淼哥故事会|一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”( 二 )

此时，患者突然大量喷射性呕吐，量大且无色无味液体，约400ml ，迅速头低侧卧位，幸运的是未再呕吐。
由于担心患者可能会出现其他并发症，遂转入ICU观察，出室前复查血气。

本文插图
总结分析
（1）由于患者临时从门诊转入手术室，冲洗用生理盐水未加热就直接用于宫腔镜检查，同时胎盘植入清除术致血窦大量开放，
大量冰冷的生理盐水直接进入血管，稀释血液同时造成体温明显下降，抑制凝血酶的活性，造成凝血功能障碍，使更多盐水进入人体，形成恶性循环。
（2）短时间大量盐水稀释血液会造成严重的高氯性酸中毒，强离子差值SID=144+2.6-126=20.6 ， SID明显降低造成严重酸中毒；
同时高氯血症对机体的影响包括代谢性酸中毒引起的抑制心肌收缩、降低组织灌注、增加术后恶心呕吐发生率等，高氯还可减慢肾脏血流并降低肾小球滤过率，致尿液形成减少。
（3）严重的液体负荷造成细胞内外液量明显增加，驱使血管内液滤出的平均有效流体静压明显增加;
同时血管内胶体渗透压下降，都使得液体进入组织液和细胞内，引起组织和细胞水肿，最严重的是脑细胞水肿，可引起脑疝；
同时过多液体会进入第三间隙，如胃肠肠腔；颅内高压或体位改变容易引起呕吐，稍有不慎可造成严重误吸！
（4）术中胎盘植入严重，刮宫过程中血窦开放无法计算出血量，输注了RBC和血浆，患者整个过程血流动力学稳定，输注RBC可提高携氧能力增加组织氧供；
但输注血浆弊大于利，血浆主要是可以改善凝血、增加胶体渗透压，但血液中只需要30%的凝血因子就可以维持正常的凝血功能，并且处理血液稀释主要的措施是降低血容量，维持血浆渗透压应用甘露醇可能更好。
（5）术中在2小时内只应用了速尿50mg ，导致出尿太慢太少，查阅呋塞米说明书：
【用法用量】治疗急性左心衰竭时，起始剂量40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg ，直至达到满意疗效，每日总量剂量不超过1g 。
【药理作用】与噻嗪类利尿剂不同，呋塞米等袢利尿剂存在明显的剂量-效应关系，随着剂量的增大利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大；
同时呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E含量升高，从而具有扩张血管的作用，增加肾血流；
此外还能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室舒张压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。
以上都说明呋塞米是主要治疗药物，且安全性高、效果好，应尽早足量追加！
所以，应对此类手术要有警惕心，大量的冲洗液极容易造成酸中毒、电解质紊乱、低体温等严重并发症，应在术前做好预防措施：
1、时刻关注手术冲洗液出入量，灌洗压力低于60cmH2O；
2、冲洗液加温；
3、及时予呋塞米利尿。
TURP综合征：宫腔镜手术中，由于膨宫压力和灌注介质的共同作用导致体内吸收大量灌注介质，明显改变了体液中水电解质平衡，液体超负荷吸收，引起机体一系列改变。
水中毒灌注介质的吸收的可能机制：
（1）在手术切除中直接进入开放的血管；
（2）通过整个子宫内膜壁吸收；
（3）通过输卵管从腹膜吸收。
水中毒危害：
可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，临床表现为心率缓慢和血压升高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神错乱和昏睡，如果诊断和治疗不及时，可出现抽搐、心功能衰竭甚至死亡。
水中毒高危因素：

淼哥故事会|一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”( 二 )

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