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医学界神经频道|头晕/眩晕病因诊断难？这三步你一定要掌握！


医学界神经频道|头晕/眩晕病因诊断难？这三步你一定要掌握！
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头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉 ， 而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱 ， 以致大量患者被误诊误治 。
9月20日 ， 第23次全国神经病学学术会议以网络线上会议形式开展 ， 会上来自首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授对头晕/眩晕基层诊疗指南进行了精彩的解读 ， 为大家分析了头晕/眩晕诊断这一老大难的问题 。
第一步：明确区别头晕和眩晕赵性泉教授指出 ， 统一的疾病分类和定义对于促进临床医师和研究者之间的交流 ， 诊断标准的制定、流行病学及治疗机理的研究至关重要 。 然而 ， 在2009年以前 ， 国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式 。 2009年Barany协会提出的前庭疾病国际分类 ， 对头晕和眩晕的概念进行了更新 ， 二者内容界定清晰 ， 每种症状具有一定的特异性 ， 便于临床统一界定标准 。 ▎头晕：非眩晕性头晕 ， 强调空间定向能力受损 ， 但未有虚假或扭曲的感觉 。
▎眩晕：旋转感（多与半规管受损有关）及非旋转感（摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动感）；亦包括线样动感、倾倒感 。
头晕的定义不包含眩晕性感觉 ， 眩晕和头晕术语是明确区分的 ， 在患者描述的症状中 ， 一些症状可以共存或依次出现 ， 如眩晕合并头晕 ， 即一个症状的存在并不排斥同时合并存在的其他症状 ， 如患者存在眩晕症状 ， 不排斥患者还可以并存非眩晕性的头晕 。 赵性泉教授表示 ， 使用新定义的目的在于与国际接轨 ， 便于交流 ， 同时为未来开展社区人群的头晕/眩晕临床研究奠定基础 。 第二步：获得详细全面的病史头晕/眩晕作为一种常见临床症状 ， 其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则 ， 即通过详细的病史询问、体格检查 ， 有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证 ， 综合分析得出病因诊断的临床思维 。
赵性泉教授强调 ， 病史问诊至关重要 ， 详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据 ， 70%-80%的头晕/眩晕患者可以通过详细的病史问诊获得初步诊断 。
在头晕/眩晕的临床诊断思路中需要优先除外脑干小脑病变所致的恶性中枢性眩晕疾病 ， 因此 ， 需要注意以下提示中枢病变的体征：意识障碍、复视、眼球运动异常、视野缺损或模糊、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳、中枢性面舌瘫、交叉性或偏身感觉障碍、偏侧或四肢无力、共济失调或严重平衡障碍 。
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图1：急诊室头晕/眩晕的诊断流程
值得注意的是直立性低血压 ， 随着血压的改变 ， 在卧位或坐位时 ， 患者很容易出现头晕/眩晕 ， 十分容易混淆 。 赵性泉教授指出 ， 头晕/眩晕如果是单次发作 ， 需要寻找是否存在诱因 ， 再结合辅助检查进行综合判断 。
第三步：掌握鉴别诊断在疾病分类方面 ， 为了衔接基层医生既往的知识 ， 最新指南仍采用国内常采用的解剖部位结合疾病性质的分类方法 ， 分为前庭系统性头晕/眩晕（包括前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（包括眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性头晕） 。
对于头晕/眩晕的鉴别诊断 ， 首先要根据解剖部位结合疾病性质 ， 判断是前庭系统性头晕/眩晕还是非前庭系统性头晕/眩晕 。
确定是前庭系统性头晕/眩晕后再来区分是前庭周围性头晕/眩晕还是前庭中枢性头晕/眩晕 。
表1：前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕眩晕的鉴别点
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接下来 ， 以不同发作形式进行分类 ， 头晕/眩晕的常见病因还可细分为急性持续性头晕/眩晕、反复发作性头晕/眩晕和慢性持续性头晕 。


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