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心衰|【以案说医】邓铁涛：阴阳分治、化痰祛瘀法治疗心衰有奇效( 二 )


心衰的病机可以概括为本虚标实 ， 以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本 ， 瘀血水停为标 。 心主血脉 ， 血脉运行全赖心中阳气的推动 ， 心之阳气亏虚 ， 鼓动无力 ， 血行滞缓 ， 血脉瘀阻 ， 从而出现心衰 。 故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因 ， 是心衰发病及转归预后的决定因素 ， 标实则由本虚发展而来 。 阳气亏虚可以导致血瘀 ， 也可以导致水饮停积 。 在心衰的发病中 ， “痰”和“瘀”是其中的重要病理因素 ， 既为心脾肾功能失调的病理产物 ， 又反过来成为影响脏腑功能的病理因子 。 痰之与瘀 ， 密切相关 ， 一方面痰浊内阻 ， 血为之滞 ， 停而为瘀 ， 另一方面瘀血阻脉 ， 则津液不化 ， 变生痰浊；再者 ， 痰瘀易于互传 。 故邓老提出痰多兼瘀 ， 瘀多兼痰 。
邓老认为 ， 心衰虽关联五脏 ， 但以心病为本 ， 他脏为标 ， 治疗应重点调理心脏的气血阴阳 。 而气属于阳 ， 温阳即所以补气；血属于阴 ， 滋阴即所以养血 。 因此 ， 辨治心衰主要可分为两大类型 ， 即心阳虚型与心阴虚型 ， 故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则 。
基本方：治疗慢性心衰常用方为：心阳虚者用暖心方(红参 ， 附子、薏苡仁、橘红等) ， 心阴虚者用养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等）
治疗经验：治疗心衰 ， 心阳虚型用暖心方温心阳 ， 心阴虚型用养心方养心阴 ， 二方均以人参为主药 ， 培元益气 ， 一配附子温阳 ， 一配麦冬养阴 ， 薏苡仁、茯苓健脾以利水 ， 法夏、橘红通阳而化痰 ， 三七虽功主活血 ， 但与人参同科 ， 也有益气强心的作用 。 二方均属以补虚为主 ， 标本兼顾之剂 。
加减：除二方外 ， 阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤 ， 加五爪龙、北芪、酸枣仁、柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等 。 在此基础上 ， 血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散 ， 或选用丹参、三七 ， 鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨签草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加薏苡仁、扁豆衣 。 喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服 ， 配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针 ， 以补气固脱 。
对于心衰的辨治 ， 必须病证结合 ， 灵活变通 。 根据心衰的不同病因 ， 适当调整治疗方案 。 病因为冠心病者 ， 多见气虚夹痰 ， 痰瘀互结 ， 可用温胆汤加人参、白术、豨签草、三七等 ， 益气祛痰 ， 温阳通脉 。 若属阴虚 ， 则多用温胆汤合生脉散加减 。 病因为风湿性心脏病者 ， 每有风寒湿邪伏留 ， 反复发作 ， 治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨签草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿 ， 并嘱患者注意防寒避湿 ， 预防感冒 ， 防止风寒湿邪再次侵入为害 。 病因为肺源性心脏病者 ， 可配合三子养亲汤、猴枣散 ， 以及鹅管石、海浮石等温肾纳气 ， 降气平喘 。 病因为高血压性心脏病者 ， 大多数肝阳偏亢 ， 则需配合平肝潜阳法 ， 常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等 。 若心衰尚不严重时 ， 可先按高血压辨证论治 ， 常常也可同时收到改善心衰的效果 。 原有糖尿病或甲亢的患者 ， 证候多属气阴两虚 ， 治疗一般以生脉散加味 。 糖尿病患者可加山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等 ， 淮山药用量要大 ， 一般用60一90克 。 甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等 ， 以化痰软坚、散结 。
本案为老年退行性心瓣膜病心功能不全案 ， 证属气阴两虚 ， 痰浊阻肺 ， 治宜益气养阴、润燥化痰 ， 本例患者咳嗽痰难咯 ， 口干欲饮 ， 气阴不足 ， 内有燥痰 ， 故一诊以西洋参、生晒参大补气阴 ， 以浙贝母清热化痰 ， 麦冬养阴 ， 淮山药重用健脾养肾 ， 不利水而有消肿之功 ， 玉米须有降糖之功 ， 炙甘草、大枣补气血阴阳之虚损 ， 取炙甘草汤之意 。 二诊咳痰易出 ， 量不多 ， 气阴渐复而痰浊未清 ， 故以益气养阴为主 ， 兼顾化痰通阳 ， 故用法夏、橘红 。 回顾该病例诊疗思路 ， 体现了邓老治疗心衰注重五脏相关、以心为本 ， 重在补虚的学术思想 。


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