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医学界风湿频道|CKD患者如何降压、抗心衰？长期使用这个方案，双重机制、多重获益！( 四 )


医学界风湿频道|CKD患者如何降压、抗心衰？长期使用这个方案，双重机制、多重获益！
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图8：经治疗后患者血压及心衰指标明显改善基本信息：患者女 ， 73岁 。
主诉：乏力、纳差2月 。
简要病史：患者2月前起无诱因出现乏力、纳差 ， 伴头昏、恶心 ， 无呕吐 ， 无头痛 ， 意识障碍等 ， 测血压180/100 mmHg ， 查肾功：尿素22.80 mmol/L ， 肌酐499 umol/L ， 尿酸461 umol/L ， 发病以来体重减轻约5kg 。 高血压病史20年 ， 最高180/110 mmHg ， 控制可 。 腔隙性脑梗死病史2年 ， 甲状腺结节病史3年 。
检查结果：血压190/100 mmHg ， 血常规：白细胞 2.77×109/L、中性粒细胞69.70% ， 红细胞 2.66×1012/L、血红蛋白 83 g/L、血小板 110×109/L 。 尿常规：尿蛋白1+ ， 尿pH 7.0 ， 尿比重1.015 。 血沉：34 mm/h 。 总胆固醇 5.90 mmol/L 。 电解质：Ca 2.49 mmol/L ， P 1.91 mmol/L ， HCO3- 18.8 mmol/L 。 β2微球蛋白 13.9 mg/L 。 尿蛋白定量 1021.5 mg/24h 。 尿肾功：UALB 36.4 mg/L ， Uα1-MG 50.1 mg/L ， Uβ2-MG >6.05 mg/L ， Uκ-LC 268.00 mg/L ， Uλ-LC<3.97 mg/L 。 免疫球蛋白测定：LC-λ 0.26 g/L ， κ/λ 4.22 g/L ， 游离LC-κ 3150 mg/L ， 游离κ/λ 113.31 mg/L ， 血清蛋白电泳测定：ALB 67.1% 。 双肾彩超：右肾大小约11.3cm×5.6cm×5.6cm ， 左肾大小约11.7cm×5.8cm×5.2cm ， 双肾实质回声增强 ， 双肾盂光带分离最宽处分别约：右肾1.5cm ， 左肾1.6cm 。 血肌酐1116 umol/L 。 病理诊断结果符合管型肾病 ， 骨髓形态学检查报告浆细胞比例增高 ， 占9% 。 诊断结果：轻链病、管型肾病、急性肾损伤 。
治疗方案：血液透析 ， 行BD方案（第1、4、8、11天静脉注射硼替佐米 ， 第1-4天静脉点滴地塞米松40mg/d）抑制轻链合成 ， 行双膜血浆置换清除血清游离轻链 。
4讨论环节刘国教授提出 ， 虽然RAAS抑制剂并非CKD4期患者绝对禁忌使用的药物 ， 但沙库巴曲缬沙坦作为两种药物的结晶 ， 其肾脏保护和降压作用相比单用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物更好 ， CKD患者可在密切监测血钾和肌酐变化的前提下尝试使用 。 郭文玉教授认为 ， 沙库巴曲缬沙坦能够在抑制脑啡肽酶、增强利钠肽系统的同时 ， 抑制RAAS系统 ， 在临床实践中 ， 心功能4级患者在使用沙库巴曲缬沙坦后 ， 心功能改善明显 ， 对于仅存在心衰症状的患者而言 ， 早期使用沙库巴曲缬沙坦是治疗优选 。 王敬教授指出 ， 肾内科医生常用减少血容量的手段易引起心功能下降 ， 而沙库巴曲缬沙坦作为心衰合并CKD的基石药物 ， 越早用效果越好 ， 临床中可从小剂量起始 ， 2-4周调整剂量至200mg bid ， 使患者得到最大获益 。 孙世仁教授总结 ， 心衰和高血压是CKD常见合并症 ， 以目前数据来看 ， 仅依靠传统治疗方案无法满足临床需求 。 沙库巴曲缬沙坦为肾内、心内医生提供了新选择 ， 能够帮助患者血压达标、保护心肾、延缓疾病进展 ， 长期使用最终改善患者结局 ， 希望通过不断地在临床中积累经验 ， 积极拓展该药物应用范围 ， 为更多患者带来希望 。 【医学界风湿频道|CKD患者如何降压、抗心衰？长期使用这个方案，双重机制、多重获益！】


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