医学界风湿频道|CKD患者如何降压、抗心衰？长期使用这个方案，双重机制、多重获益！( 二 )

与利尿剂相比， NP抑制肾素释放，更有利于维持eGFR水平；

与单用RAAS抑制剂不同， NP联合血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或可维持eGFR稳态；

因此，以NP系统为靶点的沙库巴曲缬沙坦在CKD患者抗心衰的治疗之旅中可发挥重要作用。付荣国教授还提出，沙库巴曲缬沙坦具有药代动力学方面的优势，即蛋白结合率高、双通道排泄、较少经过CYP450酶代谢等。而今，其心肾保护作用在随机对照试验（RCT）和真实世界研究（RWS）中都得到了验证：

RCT：PARADIGM-HF是开启心衰治疗新时代的里程碑研究，共纳入47个国家985个中心的8442例心衰（射血分数下降的心衰）患者[NYHA II–IV级， LVEF（左心室射血分数）≤40%] ，其中353例为中国患者。该研究CKD亚组结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可使eGFR下降率延缓23.5% ，并降低患者心肾事件和死亡风险（图4）；

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图4：沙库巴曲缬沙坦降低CKD合并心衰患者的心肾事件和死亡风险

RWS：台湾真实世界研究纳入了466例使用沙库巴曲缬沙坦治疗的心衰患者和466例使用标准心衰治疗、但没有使用沙库巴曲缬沙坦的心衰患者。结果显示，与标准治疗相比，沙库巴曲缬沙坦可使心血管死亡/因心衰住院风险降低34%（图5），患者耐受性良好。与剂量减少组或使用平稳剂量组相比，沙库巴曲缬沙坦剂量增加组临床疗效最佳（图6）

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图5：沙库巴曲缬沙坦显著降低心血管死亡/因心衰住院风险

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图6：与剂量减少组或使用平稳剂量组相比，剂量增加组的临床疗效最佳付荣国教授总结，沙库巴曲缬沙坦作为全球首个ARNI ，其对CKD合并心衰患者的心肾保护作用得到系列循证证据支持。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2019年会议共识首次将沙库巴曲缬沙坦列为治疗心衰合并CKD的基石药物（图7），这为CKD合并心衰患者带来了新希望。

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图7：与剂量减少组或使用平稳剂量组相比，剂量增加组的临床疗效最佳3病例分享何荃医生在会议上分享了一则透析合并心衰及高血压患者的病例。
基本信息：患者男， 57岁。
主诉：活动后胸闷、气短1周，加重伴夜间不能平卧1天。
简要病史：患者患高血压21年，收缩压最高180mmHg ，高血糖20年，规律血液透析7年5月，有慢性腹泻病史10余年，外伤后肋骨骨折史。 1月前出现咳嗽、干咳为主，夜间加重，继而出现咳痰，胸闷、心悸、纳差、乏力、腹胀，透析后不能缓解。
检查结果：BP 170/110 mmHg ， Hb 95 g/L ， ALB 34.7 g/L ， Na 133 mmol/L ， K 3.78 mmol/L ， Ca 1.93 mmol/L ， P 1.05 mmol/L ， PTH 419.2 pg/ml ，铁蛋白 32.80 ng/ml ， BNP＞35000 pg/ml 。心超显示左室舒末/收末前后径 57/43mm ， EF：47% ，左房56×71mm ，右房57×62mm ，右室49×84mm ，全心增大伴二尖瓣少量、三尖瓣中量反流，左室整体收缩功能减低，肺动脉高压（中度）。
诊断结果：慢性肾炎（局灶增生硬化性肾炎）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、血液透析状态、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病3级（极高危）、慢性心力衰竭（HFmrEF）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、心律失常、房性早搏。
治疗方案：