医学界风湿频道|CKD患者如何降压、抗心衰？长期使用这个方案，双重机制、多重获益！( 三 )

调整方案：

透析管理：1）充分透析：增加HD频率为3次/周，增加HDF次数， KT/V＞1.2；2）容量管理：下调干体重，控制透析间期体重增加；3）血管通路管理：超声测定内瘘血流量；
危险因素管理：1）控制血压、2）血糖达标、3）纠正肾性贫血、4）纠正钙磷代谢紊乱;
药物治疗：芪苈强心胶囊1.2g tid、稳心颗粒 5g tid、地高辛 0.13mg qd 。

再次调整方案：停用地高辛，加用沙库巴曲缬沙坦25mg bid（后增至50mg bid）。

何荃医生介绍，该患者射血分数47% ，但出现反复心衰发作，根据2018中国心衰诊断与治疗指南的心衰新分类及诊断标准，将其划分为射血分数中间范围型心衰(HFmrEF) 。经过初步和调整治疗后，该患者干体重达标、血压达标，但透析后血压偏低，临床症状缓解不明显，考虑停用地高辛，加用沙库巴曲缬沙坦。经过3个月治疗后患者症状明显改善， BNP由＞35000 pg/ml降至21924 pg/ml ，血压降至115/65mmHg ，心功能由IV级提升至I~II级， EF由47%升至52% ，生活质量明显改善。

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本文插图

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图7：疗效评估何荃医生总结，应提升对终末期肾病患者早期心衰的重视，摒弃只重视容量负荷、忽视药物管理的治疗误区。沙库巴曲缬沙坦在本例合并HFmrEF心衰的血透患者疗效显著，进一步的临床数据、循证证据仍需要在临床实践中继续积累。冯志红医生分享了一则CKD5期合并心衰及高血压患者的病例。
基本信息：患者男， 39岁。
主诉：发现血压升高伴蛋白尿5年，胸闷气短1月。简要病史：患者5年前发现血压升高（160/110 mmHg），治疗血压控制在150-165/100-110 mmHg ，监测尿蛋白1+ ，肾功正常，无水肿、无尿量、尿色异常。 5月前，患者渐出现恶心、呕吐，并逐渐出现尿量减少，诊断为“1.慢性肾衰竭CKD5期、肾性贫血、肾性骨病， 2.高血压病(3级很高危)” ，给予血液透析、降压、纠正贫血等治疗，后突然出现左侧肢体无力，急查颅脑CT示“右侧基底节区脑出血” 。行颅内血肿穿刺引流术，同时辅以神经营养、康复锻炼等对症治疗后病情稳定。院外规律血液透析治疗每周3次，每次4小时，透析间期尿量100-200ml/日。 1月前，患者进食过量水果后出现胸闷、气短，夜间不能平卧，伴咳嗽，无咳痰、发热，再次入院。检查结果：BP 150/126 mmHg ， NT-proBNP＞35000.00 pg/ml ，肌钙蛋白I0.071 ng/ml ，心超显示LVEF 41.56% ，左室舒末内径58 mm ，室间隔舒末厚度13 mm 。血钾6.03 mmol/l ，红细胞计数3.86×1012/L ，血红蛋白114.0 g/L ，红细胞压积34.30% 。胸部CT显示 1、考虑双肺水肿并双肺感染。 2、心包积液，冠状动脉壁钙化。 3、双侧胸腔积液，双肺膨胀不全。诊断结果：1.慢性肾衰竭 CKD5期肾性贫血肾性骨病血液透析；2.急性左心衰心功能II-III级（NYHA分级）；3.高血压病（3级很高危）；4.心脏扩大；5.肺部感染；6.脑出血后遗症期（右侧基底节区）。治疗方案：

肾透析：予以增加透析频数强化透析及脱水治疗；
肺部感染：头孢他啶静滴抗感染；
降压：暂停ARB ，继续CCB（钙拮抗剂）+ α 、β受体阻滞剂+利尿剂；
新加：起始沙库巴曲缬沙坦钠50mg bid口服，后增至100mg bid 。

冯志红医生总结，该患者面临高血压、心衰两大难题，但经过沙库巴曲缬沙坦等药物治疗后， EF升至64.95% ，左室舒末内径降至53mm ，肌钙蛋白I降至0.012 ng/ml ，血钾稳定至3.52 mmol/l ， NT-proBNP明显降低至830 pg/ml ，血压也降至120/80 mmHg 。患者对疗效较为满意。