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医学论坛网|认识泛基因型方案的佼佼者——临床医生角度看2019丙型肝炎防治指南系列


引言
上一期我们了解到 ， 对于基层诊治 ， 医保目录中泛基因型方案索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）可更加满足基层诊治需求 。 要知其然知其所以然 ， 只知道目前医保制度下的优选方案是不够的 ， 我们对现有的泛基因型方案逐一介绍 ， 了解一下丙肝治疗赛道上为何索磷布韦/维帕他韦最终跑出 。
目前泛基因型方案共4种：索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦、格卡瑞韦/哌仑他韦和索磷布韦联合达拉他韦（见表1） 。 下面我们从最新临床研究结果看其疗效和安全性 。
表1 指南推荐的泛基因型方案及疗程
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先来看最近在国内上市的新药——索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦：商品名为沃士韦 ， 每片复合片剂含索磷布韦400mg/维帕他韦100mg/伏西瑞韦100mg ， 一天一次 ， 一次一片 ， 治疗基因1~6型 。 目前主要用于DAAs治疗失败患者 ， 主要用于挽救性治疗 。
索磷布韦联合达拉他韦：达拉他韦联合索磷布韦方案可基本覆盖常见基因型；在进展期肝病和特殊人群患者中 ， 该方案联合或不联合利巴韦林治疗安全有效 。 国外一项Ⅱb期临床试验数据显示 ， 对于初治或经治基因型为1型、2型、3型的丙肝患者 ， SVR率为95%~100%[3] 。 但是该方案对基因5型和6型患者的有效性数据未发布 。
格卡瑞韦/哌仑他韦：可用于治疗基因1~6型患者 ， 可用于无肝硬化或者肝硬化代偿期患者 。 但该方案禁用于肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史的患者[1] 。 临床上 ， 肝纤维化/肝硬化评估存在一定局限性 ， 而病史上既往肝硬化失代偿容易遗漏 ， 选用不含蛋白酶抑制剂的方案更为安全 。 因肝脏安全性的问题 ， 格卡瑞韦/哌仑他韦在丙肝治疗的“跑道”上不占优势 。
最后 ， 赛道上的佼佼者索磷布韦/维帕他韦（丙通沙） ， 我们从临床研究数据、真实世界数据、基因3型、是否适用于肝硬化、肝脏不良事件、肾脏安全性、给药负担、药物相互作用DDI这些方面对其全面评估 ， 汇总情况如下表 。
表2 索磷布韦/维帕他韦
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临床研究数据：索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）：以我国人群为主的III期临床试验结果显示 ， 索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）治疗12周 ， 固定12周方案对中国基因1、2、6型丙肝患者治愈率达100%（如图1）[4] 。
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图1 中国III期临床试验各基因型的治愈率
真实世界数据：汇总分析欧美7个国家 ， 12项真实世界队列超过5000例接受索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）12周治疗数据显示 ， 其病毒学治疗失败率为1.4%（80/5541）[5] 。
基因3型：索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）在以我国人群为主的III期临床试验结果显示 ， 基因3型患者中 ， 基因3a型治愈率为95% ， 基因3b型无肝硬化患者12周的SVR率为96% ， 基因3b型肝硬化患者的治愈率为50%[4] 。 国内一项前瞻性、观察性、多中心的真实世界研究[6]入组了111例患者 ， 其中 ， 3a型、6型患者给予索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）治疗 ， 3b型给予索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）+利巴韦林 ， 疗程均为12周 。 中期分析共有55例患者完成12周治疗 ， 在治疗结束时的HCV RNA水平低于检测下限；而其中有23例完成了治疗后12周随访 ， 也同样达到了持续病毒学应答水平 ， 即SVR12达到100%[4] 。
是否适用于肝硬化：索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）12周固定疗程适用于各种肝纤维化/肝硬化患者 ， 包括无肝硬化、代偿性肝硬化、失代偿肝硬化患者 ， 失代偿性肝硬化患者需联合利巴韦林 ， 基因3型代偿性肝硬化患者可能需要考虑联合利巴韦林 。 临床上选用不含蛋白酶抑制剂的方案更为安全 ， 索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）可避免无创肝纤维化检测局限性[7] 。


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