医学论坛网|认识泛基因型方案的佼佼者——临床医生角度看2019丙型肝炎防治指南系列( 二 )
肝脏不良事件：含有蛋白酶抑制剂的DAA方案受到了美国FDA的重视 ， 2019年8月28日 ， 美国FDA发布报告称 ， 使用含PI的药物治疗中度至重度肝功能损害（Child-Pugh B或C）的慢性丙型肝炎患者 ， 会导致肝功能恶化 ， 甚至肝功能衰竭[8] 。 被报告的63例患者分别接受了格卡瑞韦/哌仑他韦（n=46） ， 艾尔巴韦/格拉瑞韦（n=14）和索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（n=3）进行治疗 ， 随后出现了肝功能失代偿、肝功能衰竭 ， 其中8例患者死亡 。
肾脏安全性：索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）已经获批准用于任何程度的肾功能损害丙型肝炎患者 。 对于任何程度的肾功能损害患者（包括需要透析的患者） ， 建议无需调整索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）的剂量 ， 对于重度肾功能不全合并失代偿性肝硬化的患者 ， 索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）是目前医保范围内可用的DAA方案 。
给药负担：索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）服用起来很简单、方便 ， 每天一片口服 ， 并且绝大多数情况下的疗程都是12周 ， 治疗过程中也无需频繁监测肝功能 ， 所以患者的治疗依从性会比较好[9] 。
药物相互作用DDI：一项利用中国医疗保险研究协会抽样城镇职工和居民医保数据比较DAA方案的潜在药物相互作用（DDI）研究显示 ， 含蛋白酶抑制剂的方案DDI较多[10] ， 进一步给治疗方案的选择带来困难 ， 该研究使用格卡瑞韦/哌仑他韦22.9%需剂量调整、监控或禁忌 ， 索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）药物相互作用（DDI）比较少 ， 12.7%需剂量调整（图2）[11] 。 对于一些有很多基础病的老年患者 ， 或者其他多病并存的患者 ， 使用该方案时及、药物之间的相互作用的顾虑较小 。
本文插图
图2 DAA与常用药物之间的药物相互作用
DAA时代 ， 丙肝治愈成为可能 ， 索磷布韦/来迪派韦（夏帆宁）是基因1b型的优选方案 ， 索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）可作为泛基因型方案 ， 更加满足基层诊治需求 ， 索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦是挽救性治疗的武器 ， 以索磷布韦为基础的方案贯穿丙肝治疗的全局 。 基于中国丙肝患者大多在基层 ， 丙肝消除在中国需要简化的方案 。 泛基因型DAA方案 ， 特别是索磷布韦/维帕他韦（丙通沙） ， 实现高治愈率的同时 ， 极大程度简化了丙肝诊断、治疗和监测流程 ， 符合基层医疗机构需要的简单易行的方案和策略 ， 将持续为中国的丙肝消除助力 。
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[1] 中华医学会肝病学分会 ， 中华医学会感染病分会. 丙型肝炎防治指南（2019年版）[J]. 中华肝脏病杂志, 2019, (27)12: 962-979.
【医学论坛网|认识泛基因型方案的佼佼者——临床医生角度看2019丙型肝炎防治指南系列】[2] Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al. Sofosbuvir, Velpatasvir, and Voxilaprevir for Previously Treated HCV Infection. N Engl J Med. 2017;376(22):2134‐2146.
[3] Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2014;370(3):211-221.
[4] Wei L, Lim SG, Xie Q, et al. Sofosbuvir-velpatasvir for treatment of chronic hepatitis C virus infection in Asia: a single-arm, open-label, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(2):127-134.
[5] Mangia A, et al. ILC 2019; GS-03
[6] Wu Zhe-bin.APASL 2020. Abstract #646
[7] AASLD-IDSA HCV Guidance Panel (2018). Hepatitis C Guidance 2018 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 67(10), 1477-1492.
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