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中国医护网|新护士竟把输液输成了血！( 二 )


“医院里怎么会发生如此低级的错误？”尽管医院方面给出了解释 ， 但罗女士和家人还是表示难以理解 。
护士日常工作有查对制度 ， 就是提醒医务人员在工作中一定要严肃对待 ， 避免出错 。 具体到对病人进行输血操作 ， 则要求更为严格 ， 需要两名医护人员同时核对相关信息后签名 。
“如果操作名护士在输血前能简单地对比一下姓名 ， 相信也不会出现这样的差错 。 ”
新上岗错输血 ， 护士被停职 ， 卫生部门介入调查
19日下午 ， xx县人民医院办公室的总值班人员王某表示 ， 确有一名病人罗某在医院输液错输血一事 ， 目前院方正和病人家属在积极协商处理 。
在接受省内某电视媒体采访时 ， 该医院相关负责人曾表示 ， 罗先生的病情并不需要输血 ， 医院一名新上岗的护士 ， 错将其他病人的用血输到罗某身上 。
据悉 ， 当事护士已被院方停职 ， 而县卫生局也已介入该事件的调查处理 。
昨晚 ， 罗某的家属称 ， 他们正就后续事宜与中牟县人民医院方面进行协商 ， 目前暂时没有结果 。
众所周知 ， 输血错误会给患者带来巨大的危害 ， 极有可能给患者带来致命的危险 ， 幸亏本案中的患者罗某只是出现了输血反应 ， 处理及时 ， 救治效果明显 。 要是出现了输血反应中最严重的溶血反应 ， 那后果简直不敢设想！当然了 ， 严重后果对当班护士的处罚也不仅仅是停留在停职 ， 那么简单的 。
前事不忘 ， 后事之师 。
原因
护士因素：本案护士错输血的主要原因 ， 在于
（一）不认真执行《临床输血管理制度》 ， 输血前未执行的“三查八对九不用” 。
“三查”：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好 。
“八对”：对姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量 。
“九不用”：
①标签有破损的血液不用；
②标签字迹不清的血液不用；
③血袋有破损的血液不用；
④有明显凝块的血液不用；
⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；
⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；
⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用；
⑧红细胞层呈紫红色的血液不用；
⑨过期血或有疑问的血液不用 。
（二）输血前 ， 需由两名具有执业资格的医护人员做好查对工作 ， 并需两人在《输血登记本》上核对并签名 。 本案中 ， 显然未执行执行护士的“双查对”工作 。
（三）患者家属提出疑问 ， 护士没有及时进行核对 ， 解答患者疑惑 。
（四）输血巡视工作不到位：“过了约半个钟头 ， 一袋血液输了一半时 ， 那名女护士匆忙跑过来 ， 将血袋拔走就迅速离开了 。 ”很明显 ， 这30分钟里 ， 护士并未加强输血病人管理 ， 巡视不勤 ， 当然 ， 输血过程中执行巡视中的核对 ， 也就无从谈起 。
《临床输血管理制度》规定 ， 输血以“先慢后快 ， 密切观察”为原则 ， 输注前15min ， 以1～3ml/min为宜 ， 无输血不良反应后 ， 适当加快速度 ， 一旦有输血不良反应 ， 立即停止输血 ， 查清原因后再输注 。
管理因素：护理工作制度掌握不到位 ， 输血时双人核对形同虚设 ， 《输血管理制度》执行不力 ， 输液病人巡视管理存在缺陷……种种因素 ， 造成新护士错输血的临床错误 ， 血的教训 ， 告诉我们 ， 新护士入职前的培训很有必要且重要！
本案 ， 再一次验证了卫计委2月16日下发的《新入职护士培训大纲（试行）》 ， 各医疗机构对新入职护士实行培训的必要性与重要性 。
《新入职护士培训大纲（试行）》培训目标明确规定：根据《护士条例》等 ， 结合推进优质护理服务工作要求 ， 开展新入职护士的规范化培训 。 通过培训 ， 新入职护士能够掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能；具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力；增强人文关怀和责任意识 ， 能够独立、规范地为患者提供护理服务 。


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