神经时讯|专家讲堂 | 彭斌教授：PFO相关卒中的防治策略

本文插图
【神经时讯|专家讲堂 | 彭斌教授：PFO相关卒中的防治策略】

在近日举行的第三届河北卒中学会脑血流与代谢分会学术年会上，来自北京协和医院神经科的彭斌教授进行了关于卵圆孔未闭（PFO）相关卒中防治策略的精彩讲座，本文整理如下。
研究提示，隐源性卒中患者中40%~50%患有PFO 。彭斌教授表示， PFO与卒中的关系，类似于心房颤动与卒中的关系，并不是所有的PFO患者都会发生卒中，当PFO到达一定的危险程度时，其与卒中是相关的。
PFO发生卒中的机制包括反常栓塞、原位血栓形成、心律失常。彭斌教授强调，反常栓塞一定要考虑PFO ，但PFO相关卒中不一定都是由反常栓塞所致。
PFO相关卒中的诊断
1. 临床特征

无其他明确病因：大动脉粥样硬化狭窄、小血管闭塞等；
无其他危险因素：心房颤动、未控制的高血压等；
患者较年轻；
合并一些高凝状态、久坐、妊娠、肺栓塞史、静脉曲张、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等；
存在诱发因素：Valsava动作。

2. 影像学特征

多发的皮层梗死灶；
散在，分布于不同血管分布区、前后循环。

3. 临床特征评估
临床上可以结合一些临床特征，用评分来判定PFO相关卒中，目前使用较多的是反常栓塞评分（RoPE）。 RoPE分值在7、8、9时预测PFO相关卒中的可能性分别可达72%、84%和88% 。

本文插图

4. 辅助检查是诊断PFO的直接证据
目前，经食道超声心动图（TEE）是诊断PFO的金标准。随着影像学技术的进一步发展，有些成像技术更好的检查（如心腔内超声）也可直接诊断PFO 。

本文插图

经颅多普勒超声（TCD）发泡试验有助于检出反向分流，对PFO的诊断具有重要价值，临床简单易行，敏感性95% ，特异性75% 。因为其特异性较低，有时难以鉴别PFO与肺动静脉瘘。有文章指出， TCD敏感性优于经胸超声心动图（TTE），但特异性较TTE低。
通常根据发泡试验中微泡出现的时间来判断心脏水平的分流，一般说来心脏水平分流时微泡通常在右房出现后3个心动周期内出现在左房， TCD发泡试验10 s内检测到微泡，但常有例外，影响特异性。
PFO相关卒中的二级预防
1. PFO封堵术
截至目前，用PFO封堵治疗来观察PFO相关卒中二级预防疗效和有效性的随机对照研究并不多，共有6项。
2013年以前的2项研究未能证实PFO封堵术预防卒中优于药物治疗。
2017年，新英格兰医学杂志上同期发表3项关于PFO相关隐源性卒中的随机对照研究，结果显示， PFO封堵术+ASP治疗较单纯药物治疗，可以显著降低卒中复发风险，但术后短暂性心房颤动显著增加。彭斌教授指出，与经典的卒中二级预防的随机对照研究不完全一样的是，此研究的研究方案有部分调整，有一些是通过随访的延长来得到阳性结果，所以对此项研究结果要客观看待，需要个体化地来指导我们的临床实践。
以上研究结果提示，并非要对所有的患者进行PFO封堵术，应该有选择性的进行，才能更好地体现其优势。
2018年的DEFENSE-PFO研究选择对具有高危卒中风险的PFO患者进行相关的封堵。在此研究中，高危的定义是：有PFO同时合并有房间隔瘤，房间瓣有高活动度， PFO大小超过2 mm 。
房间隔瘤（ASA）是由于先天性房间隔发育异常，房间隔冗长或囊性样畸形，房间隔活动度增加，通常偏离卵圆窝超过10 mm ，或在左右心房间幅度超过15 mm ，称房间隔膨出瘤或房间隔瘤样膨出。 ASA常与PFO共同存在。