医学界心血管频道|连续3月频发心悸、黑朦，该选起搏还是射频消融？| 深度解析
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病例解析这是个开放性十足的病例 ， 很常见 ， 常见到在每天的门诊中 ， 我们会遇到无数次 。
但任何一个常见的病例 ， 一定有不常见的表现 ， 任何一个不常见的病例 ， 一定有常见的临床症状 。 在平凡中发现不平凡 ， 才是我们医生 ， 应该去锻炼的眼光 。
对于一个60岁的男性 ， 既往有高血压和糖尿病的病史 ， 最近3个月开始反复出现心悸 ， 每次持续几十分钟 ， 阵发性室上速、房扑和房颤看起来都有可能 。
就像某一部影视作品 ， 总有你心中认为最合适的主角 ， 特定的临床场景 ， 因此也一定存在最可能的疾病 。
阵发性室上速常表现为反复发作的心悸 ， 突发发作 ， 突然中止 ， 患者发病年龄常比较年轻 ， 60岁发病不是不可能 ， 只是概率低 。
而房扑 ， 是一个折返性心律失常 ， 折返的特点在于稳定 ， 绕着解剖或者功能性的折返环转圈 ， 转圈不止 ， 心动过速不停 ， 因而临床上我们看到的房扑 ， 常常持续比较久 ， 几十分钟的房扑 ， 不常见 。
存在高血压、糖尿病这些危险因素 ， 在60岁时出现阵发性房颤 ， 房颤和窦律交替出现、房颤持续个几十分钟停止转为窦律 ， 就合理得多 。
如果一定为老王反复心悸这部剧选个主角 ， 我觉得阵发性房颤最为合适 。 当然 ， 凡事要讲求证据 ， 如果有老王心悸发作时的心电图 ， 就更有说服力了 。
一波未平 ， 一波又起 ， 老王除了心悸 ， 还发生了黑朦 。
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黑曚的直接原因 ， 是大脑供血不足 ， 而造成大脑供血不足的原因 ， 一种可能是快速的心律失常 ， 一种可能是缓慢的心律失常 。
当房颤的心率过快 ， 引起血流动力学不稳定时 ， 可以出现黑曚；当房颤终止后 ， 窦房结迟迟不能恢复 ， 出现长时间的窦停 ， 也可出现黑曚 。
两种均存在可能 ， 但结合患者先有心悸症状 ， 心悸症状缓解后出现黑曚 ， 还是更加符合房颤后长间歇的表现 。
至于患者又发生了室速、室颤等极端特殊情况 ， 不在逻辑性鉴别诊断的范畴 。 而病房内老王黑曚当时记录的心电图（图1） ， 就如一张病理报告单一样 ， 为之前的猜测盖了章定了论 ， 阵发性房颤伴有长间歇 ， 房颤导致心悸 ， 长间歇导致黑曚 。
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图1：心电监测记录到的心电图 ， 提示老王黑曚的原因为房颤后长间歇
【医学界心血管频道|连续3月频发心悸、黑朦，该选起搏还是射频消融？| 深度解析】而对于进一步的治疗 ， 集中在两个方向 ， 一个主要解决快 ， 就是我们所说的射频消融（图2）；一个主要解决慢 ， 即植入起搏器（图3） 。
没有了房速、房颤等快速心律失常 ， 就没有了他们对窦房结的抑制 ， 就没有了窦房结长时间不能恢复自己正常的工作 ， 就没有了长间歇 ， 自然也就没有了后面一系列的问题 。
而这其中的关键 ， 在于我们能有多大的能力和把握 ， 去解决掉房颤等快速性心律失常 。
植入起搏器相对简单 ， 植入后可以放心服用抗心律失常药物 ， 不需要担心应用药物造成长间歇的发生和加重 ， 也是有效的治疗方法之一 ， 但可能面临起搏器并发症 ， 如更换、感染等问题 ， 因而对于相对年轻 ， 对起搏器有所抵触的患者 ， 还是有不合适的地方 。
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图2：射频消融治疗房颤 ， 是解决房颤伴长间歇的方法之一
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