医脉通心内科频道|「内外兼修谈控糖」- 当心脑血管疾病遇上糖尿病，如何从容应对“夺命双煞”？( 三 )

优化治疗过程中，若正在接受预混胰岛素治疗（低于５０Ｕ／ｄ）的患者血糖控制不佳或频繁发作低血糖者，可考虑转换为基础胰岛素+ OAD治疗

其他治疗措施
生活方式干预、他汀类、阿司匹林、左旋氨氯地平
住院治疗经过
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医脉通心内科频道|「内外兼修谈控糖」- 当心脑血管疾病遇上糖尿病，如何从容应对“夺命双煞”？

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出院治疗方案与出院随访
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降糖治疗方案
二甲双胍0.5g 3次/日，阿卡波糖50mg 3次/日，甘精胰岛素18u 睡前皮下注射
其他治疗措施
左旋氨氯地平2.5mg 1次/日、匹伐他汀2mg 1次/日睡前服用
随访
FPG：6.1mmol/L PPG：6.5-8.0mmol/L HbA1c ：6.9%
■临床思考
1.当HbA1c与血糖不匹配时应注意无症状性低血糖的发生，使用预混胰岛素的患者需加强餐前餐后及夜间血糖监测，防止出现低血糖。
2.空腹血糖是全天达标的关键，空腹血糖达标6.1 mmol/L ，可实现血糖达标HbA1c<7%[2,3] ，基础胰岛素有效控制空腹血糖，餐后血糖随之下降。 3.若正在接受预混胰岛素治疗（低于５０Ｕ／ｄ）的患者血糖控制不佳或频繁发作低血糖者，可考虑转换为基础胰岛素+ OAD治疗。
4.甘精胰岛素平稳无峰，持续作用24小时，减少血糖波动，是长期维持胰岛素治疗的优选。
5.出院后续治疗方案二甲双胍可增加胰岛素敏感性，继续保留，阿卡波糖协助控制餐后血糖，甘精胰岛素帮助控制空腹及餐前血糖水平，可减少餐时降糖药用量，减少低血糖发生率。
主任点评

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河北省人民医院副院长老年病学科主任
郭艺芳教授
不同类型住院患者的血糖控制目标是不一样的。按照现行相关指南性文件，把住院患者血糖控制目标分为三类，即严格控制、一般控制和宽松控制[4] 。对于心脑血管疾病及其高危人群，其血糖控制目标为一般控制，即空腹/餐前血糖范围在6.1-7.8mmol/L 。对于确诊心脑血管疾病的患者，既要积极控制高血糖，努力使血糖达标，又要避免低血糖的发生。换言之，预防低血糖与控制高血糖同样重要。
胰岛素治疗是经过生活方式干预和一线降糖药物治疗后血糖仍然不能达标患者的重要手段[4,5] 。与其它剂型胰岛素相比，甘精胰岛素等基础胰岛素导致低血糖的风险显著降低，应该成为需要使用胰岛素治疗的合并心脑血管疾病的糖尿病患者的首选药物[6] 。近年来，随着GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂的临床应用，为此类患者提供了新的治疗手段。除了控制血糖外，这两例患者还应加强对血压和胆固醇的管理，通过多重危险因素的综合防控，有效降低糖尿病并发症、特别是心血管并发症的风险。

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甘精胰岛素作用24小时降糖持久，平稳无峰低血糖更少[7] ，每天调整， 1周内实现空腹血糖达标6.1mmol/L ，是起始胰岛素治疗的首选。

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合并心血管疾病患者，降糖同时应避免低血糖导致的MACE事件再发，预混胰岛素由于其短／速效和中效的比例固定，难以平衡疗效与安全，当使用预混胰岛素方案治疗，仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者，可以考虑转为基础胰岛素治疗。
参考文献：
1.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志,2018;10(1).
2.Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086.