我们来看两个条文：第二篇痉湿暍病“太阳病，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之 。”这里的脉象应该是脉沉迟有力 。因为病人属于实证 。再来看62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝新加汤主之 。”这里的脉沉迟应该是脉沉迟无力 。因为病人属于虚证 。这样用脉有力还是无力来鉴别就非常明确而且正确 。
今天我再次总结脉象的重要性 。
在六经辨病里，脉有力的病人属于三阳病，脉无力的病人属于三阴病 。在脏腑辨证里，脉有力的病人属于六腑病，脉无力的病人属于五脏病 。在八纲辨证里，脉有力的属于阳，属于实证 。脉无力的属于阴，属于虚证 。
我们来看喻嘉言治徐国珍案 。身热目赤，异常大躁，脉也洪大，身卧地上，更求入井索水，一医治承气将服，喻见其索水到手而不欲饮，脉象洪大而重按无力，断为真寒假热，处方用大温热之剂，煎成冷服，两剂而安 。
分析：这个病人脉象沉按无力，属于虚证，因此，万万不可以用承气汤来泻 。脉象无力，属于脏病，而承气汤是治腑病的，肯定不对症 。脉象无力，属于阴病，而承气汤是治疗阳病的，所以承气汤是绝对不能用的 。从这个病人看，脉象是多么关键重要 。
我们接着看医案：许国华医案：刘某某，男，51岁 。患胃病已十多年，经医院诊断为胃溃疡，时发时愈 。1962年12月12日突呕吐紫血块200～300毫升，至28日晚尚未得止，来院要求出诊 。当时案语：素患胃病，时发时作 。一周来胃痛加剧，吞酸泛水，大便色黑，昨夜呕吐紫血盈盆，胃痛反缓 。面色苍白，唇舌惨淡，神疲少气，声低语微，怯寒躇卧，四肢不温，舌质淡白，苔白而滑，脉象沉细无力；病起食伤劳倦，脾土困惫，痛久入络，胃脉受伤，血溢离经，气无所附，急宜温阳健脾，补气摄血，拟黄土汤加减：赤石脂15克，地黄12克，黄芩、炒白术各6克，阿胶9克，附片、炙草各4．5克，炮姜3克，西潞党15克，水煎服 。
次日吐血即止，精神稍复，唇舌略转，四肢回温，头晕目眩，胸痞心悸，体怠乏力 。大失血后正气未复，改用安胃降逆，补气宁血：药用旋复花、代赭石、阿胶、法半夏、茯神各9克，炮姜、炙草各4．5克，西潞党12克，白术6克，大枣4枚 。2剂后诸恙续减，胃痛亦除，精神恢复，食欲转常，大便色黄，尚感倦怠乏力，后以上方与香砂六君汤、保元汤出入调理十余天而痊 。(浙江中医杂志1964；(2)：11)
分析：这个病人金匮辨病为吐血，脉无力，属于虚证，选用黄土汤 。那么，这个病人为什么不选用三黄泻心汤呢？道理很简单，三黄泻心汤治疗的病人脉有力，而这个病人脉无力，所以绝对不可以用三黄泻心汤 。
3如何来判断病人的寒热
关于脉象定虚实的问题就谈到这里吧，接着谈第二个问题 。我们如何来判断病人的寒热呢？
讲这个问题之前，必须清楚的知道，寒指的是身体内部的温度低，热呢，指的是身体内部的温度高，或者换个名词说，寒指的是真寒，热指的是真热 。这就跟脉象一样，必须是沉按后，再看有力无力才是正确的 。寒和热的判断同样如此，必须是里热才是真热，必须是里寒才是真寒 。
11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也 。”
分析 ：这种情况病人就是寒，就是里寒，就是真寒 。
医圣接着说“身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也 。”
分析 :这种情况病人就是热，就是里热，就是真热 。
317条:“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之 。”分析 :这个病人是里寒外热，根据真寒真热的判断原则，病人属于真寒 。因此，病人用了通脉四逆汤这样的大热之剂 。
225条;“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之 。”分析 :这个病人里寒，就是真寒，所以用四逆汤 。
好了，我们如何判断病人是真寒还是真热呢？很简单，看病人手上的月牙 。
人的指甲就像一面面尺寸不同的“荧光屏”，整齐地镶嵌在每个指尖端 。如果有充足的气血供应，指甲就会厚薄适当，表面光滑平整，内泛淡红色，坚韧且有弹性 。并且每个指甲根部有一道乳白色弧形区域，这就是俗称的“月牙” 。
正常的月牙占整个指甲盖的1/5左右，如果远远不及1/5，那说明我们体内有寒，如果远远超过1/5，那说明我们体内有热 。简单来说，月牙大是真热，月牙小是真寒 。
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