高血压：如何处理急诊高血压？看这篇就够了
无负担！一次读完《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017 版）》 。
急诊高血压是就诊于急诊科、由于血压急性升高伴或不伴靶器官功能损害的一组临床综合征 ， 涵盖高血压急症和高血压亚急症两个概念 。
高血压急症指的是血压短时间内严重升高（通常收缩压>180 mmHg和/或舒张压>120 mmHg）并伴发进行性靶器官损害 ， 而亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害 。 可见 ， 是否出现靶器官损害是区别高血压急症和亚急症的关键 。
01 有这些表现 ， 要高度怀疑存在高血压急症
高血压急症的临床表现因临床类型不同而异 ， 但共同特征是短时间内血压急剧升高 ， 同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现 。 急性冠脉综合征是高血压急症靶器官损伤的重要表现之一 。
当遇到患者存在以下临床症状时 ， 需要及时测量血压、寻找病因并考虑到高血压急症的可能 。
表1：高血压急症患者靶器官损伤的临床表现
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02 诊断明确后 ， 评估是关键
在对急诊高血压患者进行病情评估时 ， 要明确患者的病因、诱因、靶器官损害情况以及血压监测情况 ， 同时应重视体格检查 。
在实验室检查方面 ， 血常规、尿常规、血液生化（肝肾功能、电解质）和心电图应列为常规检查 。 依患者不同的临床表现选择心肌损伤标记物、心肌酶学、血尿钠肽 (BNP或NTpro-BNP）、血气分析、胸部X线、胸部 CT、核磁共振和超声心动图、头部CT、MRI、肾上腺CT或MRI、血尿儿茶酚胺等检查 。 具体处理流程见下图 。
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图1：急诊高血压处理流程
03 选药需要个体化 ， 不可千人一方
在药物选择方面 ， 通常需持续静脉使用降压药物 ， 遵循个体化以及依据目标调整降压原则 。 高血压急症治疗初期除心衰或明显容量负荷过度患者外不应使用强效利尿剂 。 对于合并不同靶器官损伤者的个体化用药推荐详见下表 。
表2：推荐的常用高血压急症静脉治疗药物
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对于急性主动脉夹层患者 ， 共识建议在保证脏器足够灌注的前提下 ， 迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持收缩压在100～120 mmHg ， 心率控制在≤ 60 次/min；药物方面推荐用β受体阻滞剂、非二氢叱啶类钙通道阻滞剂如地尔硫控制心室率 ， 可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标 。
需要注意的是 ， 由于老年人高血压多合并多种基础疾病 ， 靶器官损伤概率更大 ， 因此迅速而平稳地降压是急诊救治患者生命的关键 。 >60岁老年人的收缩压目标为降至150 mmHg 以下 ， 如能耐受 ， 还可进一步降至140 mmHg以下 ， 降压速度不宜过快 ， 需遵循高血压急症的总体降压节奏 。 在降压同时还要注意血压监测 ， 最大限度地减少合并症发生 ， 逆转靶器官损害 。
另外 ， 对于不伴靶器官损伤的高血压亚急症患者在初始（起始数小时内 ) 应以动态监测为主 ， 应在休息并观察的前提下 ， 给予口服降压药治疗 ， 24～48 h将血压逐渐降至160/100 mmHg 。
控制后门诊调整剂量 ， 可应用长效制剂控制血压 ， 以期在数周内血压达标 。 用药方面应以口服长效降压药物为主 ， 避免静脉用药或口服快速降压药 ， 避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂同时也应积极寻找诱因和病因 ， 针对诱因和病因治疗 ， 避免反复发作 。
TIME
互 动 时 间
Q： 共识强调了静脉降压药物对高血压急症控制的作用 ， 也提出在适当的时向口服降压药物转变 。请您简单谈谈在不同靶器官损害状况下静脉药物的选择问题、合理向口服药物过渡的时机以及在不同情况下优选口服药物的种类 。
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