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「实时」微创外科时代，外科急腹症诊治策略演变

近年来 ， 随着现代医学的迅猛发展 ， 特别是微创外科理念和技术的进步 ， 以腹腔镜技术为代表的微创外科新技术在急腹症诊治领域的应用日渐广泛 ， 在开拓诊疗技术、改进诊疗流程、提高诊治效果及引领学科发展的同时 ， 也逐步改变着传统外科对急腹症的诊治策略 。
01
诊治策略变化趋势
诊断技术推陈出新 ， 术前诊断精细化
20世纪90年代前 ， 由于可供选择的辅助诊断手段较少 ， 诊断决策路线相对较简单 ， 对于临床表现不典型的病例 ， 密切的临床观察和适时的剖腹探查成为明确诊断的主要方法 ， 而能否及时确诊一方面取决于外科医师的经验和临床思维判断能力 ， 另一方面也在很大程度上依赖于剖腹探查 。因此 ， 急腹症诊治普遍存在“四高”问题 ， 即诊断延误率高、剖腹探查率高、术后并发症发生率高以及病死率高 。
「实时」微创外科时代，外科急腹症诊治策略演变
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20世纪90年代初 ， CT等影像诊断技术的推广应用 ， 显著提高了多种急腹症的术前诊断准确率 ， 特别适用于腹部闭合性损伤、腹腔内出血、肠系膜血管病变以及腹膜后病变等疑难和复杂病例的诊断和鉴别诊断 。
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进人21世纪后 ， 随着诊断经验的积累以及多排螺旋CT、薄层扫描及CT血管成像技术的开发应用 ， CT的诊断效率和准确性显著提高 。CT结合基本的临床评估及传统的辅助检查对急腹症的确诊率达61.6%～96.0% 。
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目前 ， 以彩色超声、CT为代表的影像诊断技术广泛应用于急腹症的病因诊断和病情评估 ， 其最大优势在于可帮助外科医师在急腹症发病的较早阶段明确病因 ， 腹腔镜技术的进步是推动急腹症诊断走向精细化的另一重要因素 。
2002年 ， 《克氏外科学》第16版首次论及急腹症腹腔镜探查；随着循证研究的进展 ， 2年后该书第17版即将腹腔镜探查推荐为鉴别诊断急腹症的基本方法之一 。为推动其规范应用 ， 2006年欧洲内镜外科学会（EAES）发表了首个基于循证研究的《急腹症腹腔镜检查指南》；在此基础上 ， 2011年又发布了《急腹症腹腔镜手术的欧洲共识》 ， 充分肯定了腹腔镜技术在多种外科急腹症诊治领域的价值 。
2012年 ， 美国胃肠和内镜外科医师协会（SAGES）发布了第3版《SAGES手册》 ， 详细阐述了急性腹痛和腹部外伤 ， 行急诊腹腔镜探查的适应证和技术原则 ， 标志着腹腔镜探查作为急腹症诊断的标准技术之一已走向成熟 。
循证指导决策、诊治方法规范化
【「实时」微创外科时代，外科急腹症诊治策略演变】20世纪90 年代前 ， 循证医学的概念尚未引人 ， 急腹症诊治原则和流程的制定主要依据临床经验 ， 规范性普遍较差 。
1992年 ， 循证医学问世 ， 循证外科应运而生 ， 有关急腹症诊治的临床对照研究广泛开展 ， 涉及诊断方法评价、新型治疗技术（如腹腔镜手术、内镜手术和介人外科手术）的疗效和安全性评估以及不同诊疗技术的卫生经济学评价等 。
同时 ， 基于随机对照试验（RCT）研究和Meta分析的高级别循证医学证据越来越多地用于指导外科临床实践 ， 有关急腹症诊断或治疗的共识、指南和规范不断推陈出新 ， 引导急腹症的诊疗决策逐步走向规范化 。在提高诊治决策科学性的同时 ， 显著降低了急腹症的误诊率、手术并发症发生率和病死率 ， 极大地改善了多种急腹症的诊治效果 。


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