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「实时」微创外科时代，外科急腹症诊治策略演变( 二 )


理念引导技术 ， 外科治疗微创化外科治疗
微创化是当代外科发展的趋势之一 。近年来 ， 在此理念引导下 ， 各种微创治疗技术逐渐被开发和推广 ， 不断突破传统外科的局限 ， 引导急腹症的外科治疗模式走向微创化和多元化 。
越来越多的证据表明 ， 与传统外科手术相比 ， 微创外科治疗技术不仅同样有效 ， 且可降低并发症发生率和病死率 ， 缩短住院时间 ， 减少医疗费用 ， 若适应证把握得当 ， 其优势毋庸置疑 。
临床上可根据不同情况慎重选择 ， 单独或联合序贯采用各种微创治疗技术 ， 以获得最佳疗效 。
「实时」微创外科时代，外科急腹症诊治策略演变
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目前 ， 针对急腹症的微创外科治疗技术主要有以下3类：
（1）内镜外科治疗技术
主要包括基于经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和乳头括约肌切开术（EST）的鼻胆管引流术（ENBD）和胆道内支架引流术（ERBD）、肠镜下结肠梗阻内支架减压导管引流术等 。
（2）介人治疗技术
主要包括基于超声或X线引导下的经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）、胆囊引流术（PTGD）和腹腔脓肿引流术等 。
（3）腹腔镜技术
包括腹腔镜辅助下的各类腹部外科急诊手术、全腹腔镜手术和双镜联合手术 ， 随着高清腹腔镜和3D腹腔镜的推广应用 ， 急诊腹腔镜手术涉及的范围日趋广泛 ， 已经从简单的腹腔镜阑尾切除术扩展至急诊腹腔镜下胆囊切除与胆管探查、消化道穿孔修补、腹腔脓肿引流、肠切除以及嵌顿疝和粘连性肠梗阻手术等 。
过去30多年里 ， 北京红十字会999紧急救助中心南五环急救站（北京同安骨科二级医院）先后开展了上述各类治疗技术 ， 常规用于各种外科急腹症的治疗 ， 取得了十分满意的效果 ， 在改变治疗理念的同时 ， 也彻底打破了传统急腹症外科治疗均采用开腹方式的局面 。
1993年 ， “损伤控制手术”概念的提出 ， 催生了“损伤控制性外科”理念 。这一理念的确立和推广 ， 不断推动越来越多的外科医师对急腹症的传统治疗进行反思 ， 进而助推了多种急腹症治疗策略的转变 ， 在严重急腹症及其并发症处理方面尤为明显 ， 最具代表性的疾病为急性肠系膜血管病变、严重闭合性腹部损伤和急性重症胰腺炎等 。
以后者为例 ， 回顾30多年来急性重症胰腺炎的治疗原则、手术指征和手术方法的演变 ， 不难发现损伤控制原则贯穿始终 。在这一原则指导下 ， 胰腺炎的外科干预日趋谨慎 ， 液体治疗日趋合理 ， 支持和替代治疗日益重视 ， 临床疗效也逐步改善 。
「实时」微创外科时代，外科急腹症诊治策略演变
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目前 ， 急性重症胰腺炎的外科治疗已经发生根本性改变 ， “越少越好”的理念逐步强化 ， 即少一点抗生素、少一点液体、少一些手术 ， 可切实降低并发症发生率和病死率 ， 若须引流 ， 亦应尽量采用微创技术 ， 如经皮穿刺或采用内镜引流 。
近年来 ， 急性重症胰腺炎治疗策略的颠覆性变化 ， 堪称外科急腹症领域损伤控制和微创外科理念临床实践的成功典范 。
02
理念与技术并重,提高诊治规范性
随着新型诊断技术的开发和推广应用 ， 在丰富急腹症诊断手段、提高诊断效率的同时 ， 也对急腹症外科临床提出了新课题 。
为纠正目前临床上普遍存在的重视辅助检查 ， 轻视临床思维的不良倾向 ， 推动外科急腹症诊治规范化 ， 外科医师首先应树立正确的理念 ， 重视临床思维的培养 ， 并做好临床基本技能培训 。
研究表明 ， 单纯依据病史和体格检查 ， 确定急腹症诊断的准确率亦可达43%～59% 。
优秀的急诊外科医师理应熟知各种常见急腹症的临床表现 ， 并应洞悉这些复杂的临床现象背后所隐含的解剖、生理和病理学机制 。


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