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「肾为先」找出难治性肾病这5大难治原因,治好肾病或不太难!


原创 周逊 肾内科主任医师
今天肾为先将要谈到的难治性肾病 ， 一般指的是“难治性肾病综合征” 。 在我们接诊的肾病患者中 ， 确实有不少经多家医院圴医治无效的“肾病综合征” 。 那么 ， 为什么有的肾病综合征那么难治？原因到底是什么？难在哪？有办法解决吗？下面 ， 请跟着肾为先一起来学习吧！

「肾为先」找出难治性肾病这5大难治原因,治好肾病或不太难!
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何为难治性肾病综合征？难洽性肾病综合征专指原发性肾病综合征中经“糖皮质激素”治疗后仍频繁复发、激素依赖和激素抵抗的肾病综合征 。
频繁复发是指短期内多次复发 ， 即患者对糖皮质激素治疗有完全效应 ， 但在6个月内有2次或1年内有3次以上复发 。
激素依赖是指糖皮质激素治疗有效 ， 激素减量或停药后2周内复发 。
激素抵抗是指使用足量泼尼松(龙) 每天每公斤体重1 mg或者甲泼尼龙每天每公斤体重0.8 mg ， 8—12 周无效 ， 局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16 周 。
下面将分别谈一谈难治的原因到底是什么？难在哪与解决办法有哪些 。
一、治疗不规范
1.初治的微小病变肾病综合征患者应按照“足量、慢减、长期维持”的原则使用糖皮质激素治疗（肾病综合征严重时改口服为甲泼尼龙静脉注射给药）；当泼尼松片减到每日20 mg时最易复发 ， 此时需更慢减糖皮质激素 ， 并格外注意防治各种感染 。 多次复发或激素依赖的微小病变肾病综合征患者可选用“糖皮质激素+环磷酰胺”（环磷酰胺的累积量需到达8—12 g）；不宜使用环磷酰胺的患者 ， 可用“小剂量激素+环孢素A”治疗 ， 环孢素A每日每公斤体重2—5 mg ， 可从小量开始逐渐加量以减少其肾毒性 ， 当起效后减药也不能过快 ， 并应小剂量维持慢停药 。

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2.治疗膜性肾病时不应单独应用糖皮质激素：首选“足量激素+环磷酰胺”治疗 ， 或首选“小剂量激素+环孢素A”治疗 。 如无效 ， 可互换上述首选治疗方案 。 如复发 ， 可重新应用原有效治疗方案；对于不耐受激素或不适合使用激素的患者 ， 可单用“环孢素A”或“他克莫司”治疗 。
二、误诊漏诊
临床上因肾穿刺病理检查的原因 ， 有可能会将“局灶性节段性肾小球硬化”误诊为“微小病变肾病” ， 甚至将“早期肾淀粉样变”误诊为“微小病变肾病” 。 这就需要病理科大夫认真做病理 ， 确保正确诊断 ， 减少误诊 。 如经治疗后怀疑误诊 ， 必要时应重复肾穿刺检查 。
三、并发症与合并症
肾病综合征主要影响疗效及预后的并发症与合并症主要是“感染和血栓形成” 。
各种微生物感染（如上呼吸道与肠道等） ， 甚至是轻微的皮肤脓头痤疮 ， 都可能导致肾病综合征复发及“难治” 。
因此 ， 我们建议使用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗肾病综合征时 ， 要定期检查“外周血淋巴细胞计数”（需＞600个/mm3）及“CD4细胞计数”（需＞200个/mm3） 。 如果治疗期间反复发生感染 ， 可以考虑使用某些药物以改善免疫状态（如胸腺肽或/和免疫球蛋白等） 。
肾病综合征 ， 尤其是膜性肾病多呈“高凝状态” ， 易发生“血栓”及“栓塞”等并发症 ， 应配合给予抗血小板药物；血浆白蛋白＜20 g/L（膜性肾病的血浆白蛋白＜25 g/L）时给予抗凝药物 。 一旦出现“下腔静脉和/或肾静脉主干大血栓” ， 都会明显影响肾病综合征的疗效 。
四、肾脏病特质
1.微小病变肾病综合征患者 ， 特别容易出现感染后反复发作 ， 此时应该积极预防与治疗感染 ， 去除引起复发的原因；
2.局灶性节段性肾小球硬化患者 ， 常疗效差及缓解率低 ， 一般推荐足量长期（建议至少4个月）糖皮质激素治疗 ， 效果不明显时还可加用“环孢素A” 。 但是 ， 长期大剂量激素和/或环孢素A治疗期间应严密观察病情变化 ， 特别需要高度警惕其可能发生的严重副作用 。


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