『药品』精准药物助力多学科合作，NSCLC脑转移规范化诊疗新趋势 | CNS学院报道( 三 )
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2019年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上 ， 一项有关奥希替尼在EGFR T790M突变NSCLC合并CNS转移患者的真实世界研究——ASTRIS研究再次带来重磅成果 。 奥希替尼治疗T790M阳性伴无症状稳定CNS转移的晚期NSCLC患者整体客观缓解率（ORR）高达55% ， 中位PFS高达9.7个月 。 ASTRIS研究是目前最大样本量的 ， 用于评估奥希替尼治疗EGFR T790M阳性NSCLC患者的研究 ， 也再次验证了此前的临床研究中奥希替尼对晚期NSCLC合并CNS患者的良好疗效 。
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总结：EGFR突变阳性NSCLC脑(膜)转移TKI治疗选择EGFR+一线治疗首选奥希替尼 ， EGFR+二线治疗仍然是首选奥希替尼 。 对未来治疗模式的探索 ， 三代TKI奥希替尼联合抗血管生成治疗或者放疗等 ， 或可取得更好的疗效 。
真实世界复杂病例：
EGFR非经典突变型肺腺癌脑膜转移
广东三九脑科医院肿瘤综合治疗中心洪伟平、王辉、山常国、蔡林波四位教授共同带来一例《EGFR非经典突变型肺腺癌脑膜转移合并肾透明细胞癌》复杂病例分享 。
这是一例“右肾癌术后2月”的患者 ， 术后19天PET/CT示：全身多发骨质破坏 ， 考虑转移；双肺多发小结节；双侧枕叶代谢增高 ， 右肾区未见残留 。 诊断上需鉴别：肺癌脑膜转移还是肾癌脑膜转移？治疗上面临：放疗难以快速缓解颅内高压 ， 同时引起急性放射性水肿 ， 脑疝风险且患者状态差 ， 难以耐受全身化疗及免疫治疗的困境 。 从诊断到治疗 ， 都非常棘手 。
经过多学科讨论 ， 选择：脑室外引流术 ， 活检明确病理＋基因检测 ， 根据检测结果进行靶向治疗 ， 序贯放疗等其他综合治疗的整体治疗思路 。
经检测 ， 该患者为：EGFR 18号外显子G719S， EGFR 21号外显子L861Q活化突变 。 查阅文献EGFR非经典突变发生率11.9%-15.5% ， KCSG-LU15-09研究提示：奥希替尼对EGFR非经典突变疗效明显 ， 针对该患者采用急诊WBRT+替莫唑胺化疗联合奥希替尼 80mg每日口服 ， 服用奥希替尼27天后患者意识转清 ， 结节强化减弱 ， 患者状态逐渐好转 。
WBRT后45天 ，奥希替尼42天后 ， 患者癫痫大发作后意识不清 ， 奥希替尼改双倍剂量口服 。 奥希替尼双倍剂量后30d天后 ， 患者意识再次恢复 。 随访至2020-2-24病情稳定 ， 脑膜强化较前减弱 。
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会议讨论
在讨论环节 ， 与会专家广东三九脑科医院蔡林波教授、中山大学附属第五医院林忠教授、中南大学湘雅医院李斌教授、中南大学湘雅医院周韶璋教授、湖南省肿瘤医院张乐蒙教授等就领域热点问题及病例诊疗思路展开热议 。
1. 该例患者脑膜转移 ， 病情进展快 ， 预后差 ， 需联合神经外科等多学科诊疗 。 颅高压的脑膜转移可行脑室外引流术 ， 为后续治疗争取机会 。 EGFR罕见突变患者的脑膜转移推荐一线奥希替尼 ， 必要时剂量加倍 。 针对脑转移患者 ， 药物剂量的增加与疗效安全性之间的平衡需结合具体患者具体考虑 。
2. TKI可通过多种机制透过血脑屏障 ， 这一点从根本上实现了脑转移患者治疗获益的可能性 。 三代TKI奥希替尼较其他TKI更易通过血脑屏障 ， 可作为一线首选治疗选择 。
3. NSCLC脑转移每位患者的病情都很复杂 ， 不同学科不同看法 ， 需要多学科探讨 ， 给出最佳治疗方案 。 以放疗、手术治疗为基础 ， 联合TKI已有很多证据证明其疗效 。 免疫治疗证据尚不足 ， 有待更多研究给出答案 。 针对EGFR突变阳性和PD-L1阳性的患者 ， 临床相对少见 ， 此前已有研究提示 ， EGFR突变阳性患者使用免疫治疗疗效不佳 ， 临床具体患者需具体对待 。
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