##迄今为止关于BP德克萨斯州炼油厂爆炸事故最详细的分析报告( 七 )
(三)过程安全绩效指标的划分
重大事故很少由单一原因引起 , 而通常是由多重保护 层失效同时发生并共同导致有严重后果的意外事件 。这些 保护层在这里由单个“瑞士奶酪切片”进行表示 , 包括管 理体系、物理工程防护或其它为预防事件发生而设计的保 护层 。
下图中孔洞的排列成线代表了多个“防护层”的失效 并 导 致 第 一 次 层 容 纳 失 效 ( LOPC-loss of primary containment)事件 。在我们的行业中 , 有复杂的控制装 置可对 LOPC 事件进行检测并减轻其后果 , 但对这些“增 加的防护层”的孔洞仍可排列成线 , 并发生火灾、爆炸或 其它破坏性事件而导致严重伤害 。
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图 12:奶酪模型
本模型可用于区分两种重要类型的关键安全绩效指 标(KPI-Key Performance Indicators) 。记录 LOPC 事 件的数量或记录当一个或多个防护层同时失效时实际后 果的指标定义为“滞后”指标 。滞后指标也可用于估量防 护层中孔洞的数量和大小来评估风险控制系统中的薄弱 环节、缺陷或失效的程度 。反之通过衡量企业保持优秀的 风 险 控 制 绩 效 来 检 查 防 护 层 的 强 度 就 是 “ 超 前 ” 指 标 。
滞后指标通常可追溯并以结果为导向 , 而超前指标通 常具有前瞻性 。基本上 , 大部分 LOPC 事件仍属于失效但 是不产生实际后果 , 滞后于后果 , 在预测产生严重后果的 重大事故的可能性时轻微后果 LOPC 事件可以提供超前信 息 , 因此 , 超前和滞后通常非常有用 , 但企业需要认识到 某些指标可同时提供追溯性和前瞻性 。可作为超前指标也 可 作 为 滞 后 指 标 的 一 个 很 好 的 例 子 就 是 ‘ 未 遂 事 件’ 。
为 了 便 于 对 过 程 安 全 事 故 进 行 统 计,API754 和 OGP456 把过程安全事故(PSE)分为 4 级 , 如图 13 所示 。
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图 13:过程安全绩效指标金字塔
第 1 级工艺安全事故(PSE)是最滞后的业绩指标 ,表明危险实际上穿越了保护层中的孔 , 导致重大后果 。在 与低级别指标结合使用时 , 它能为一个公司提供一个其工 艺安全业绩评价 。
第 1 级 PSE 是后果较大的第一层容纳失效(LOPC) , 是非计划或失控的来自工艺的物料释放 。API754 中第 1 级工艺安全事故进行了详细的规定和实例 。第 1 级工艺安全事故等同于职业安全金字塔的死亡和重 伤 , 但不再完全以事故造成的损失来衡量 , 而是只要危险 物料发生泄漏 , 且泄漏量达到标准规定的阈值量或者事故 后果达到标准规定的后果 。
第 2 级 PSE 代表后果低于第 1 级的 LOPC 事故 。第 2 级 PSE 表明保护系统弱点 , 而且可以是未来更重大的事件 的潜在预兆 。从这种意义上讲 , 第 2 级事件能为公司提供学习和改进其工艺安全业绩的机会 。第 2 级 PSE 代表一般 性泄漏事故等同于职业安全金字塔的轻伤 。衡量指标为只 要危险物料发生泄漏 , 且泄漏量达到标准规定的阈值量或 者事故后果达到标准规定的后果 。第二级规定的阈值量或 者事故后果比第一级规定的小一些 。
第 3 级 PSE 通常代表对保护系统的一种挑战 。第三级 事故等同于职业安全金字塔的未遂事件 , 衡量指标包括运 行参数达到装置的操作极限 , SIS 动作 , 安全释放装置启 动 , 机械停车装置启动 , 微量泄漏 。这级指标提供一个附 加的机会 , 以识别和纠正保护系统内的弱点 。
第 4 级指标表示单个风险控制防护层或其组件在设 施管理体系以及操作纪律中的绩效 。因为 4 级 KPI 反应的 是与企业维护和改进其风险控制防护层有直接关系的措 施 , 所以这些 KPI 通常更加超前和主动 。第 4 级的运行纪 律和管理体系绩效指标等同于职业安全金字塔底部的不 安全行为与不安全状态 。职业安全金字塔的不安全行为和 不安全状态主要是指一线员工的不安全操作行为以及容 易造成个人伤害的不安全的状态 。第 4 级指标如:安全关 键设备按时检查完成率;变更管理(MOC)和开车前安全 审查(PSSR)对要求和质量标准的满足率;紧急响应演习 按时完成率等 。
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