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##迄今为止关于BP德克萨斯州炼油厂爆炸事故最详细的分析报告( 五 )


##迄今为止关于BP德克萨斯州炼油厂爆炸事故最详细的分析报告
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图 11：放空罐西面的爆炸损坏的活动板房
四、事故原因分析
CSB 的事故调查人员在 3 月 24 日早上到达事故现场 ，研究了物证和现场 ， 并采访证人 ， 分析了以下引起爆炸的原因：
（一）技术方面
01、异构化装置的开车程序要求在开车时应处于开的 位置以便残液从塔底部去储罐 ， 然而阀门被一名操作工关 闭 ， 导致塔被持续进料 3 个小时 ， 导致塔液位过高和压力 过高 ， 并最终导致安全阀起跳 ， 残液进入放空系统 ， 其它 导致塔灌满的因素有：
①塔底液位计故障 ， 塔底液位开关故障 ， 且塔底没有 安装其他液位指示或者自动安全设施；
②DCS 没有提供足够的物料进出平衡的信息来提醒操 作工液位高的风险；
③对在开车这样的危险的阶段的培训部不够；
④在交接班的过程中主管和操作工交流的信心很少 ，BP 没有交接班过程交接内容的要求；
⑤ 连 续 29 天 的 12 小 时 倒 班 制 导 致 操 作 工 很 疲 惫；
⑥培训计划不合理 ， 培训部门的员工数量由 28 名降 低到 8 名 ， 并且操作模拟器不能让操作工进行异常情况的 模拟训练 ， 例如开车这样的高风险阶段的模拟；
⑦过时的或者无效的操作规程 。
02、在之前报告塔底液位计、现场液位计视镜和调节 阀故障的情况下仍然开车 。
03、放空罐的容积不足够大来容纳由安全阀释放的物 料 ， 没有对安全阀的及放空系统进行安全评估 。
04、把不安全的放空罐及烟囱直接对空排放是不安全 的 ， BP 没有从一些类似事故中吸取教训 ， 对放空罐进行 整改如把放空罐介入火炬等 。
05、活动板房离处理危险物料的装置的太近 。
06、事故发生之前几年里 ， 工厂发生了 8 起严重的从 放空罐烟囱泄漏可燃气体的事故 ， 且异构化装置的开车经 验是在开车时残液精馏塔内保持高液位 ， BP 没有对这样 的事故进行调查 。
07、BP 德克萨斯州公司的管理层没有有效执行开车前 的安全检查制度 ， 以确保在开车这样的危险阶段 ， 无关人 员远离装置 。
（二）管理方面
01、BP 集团经营经理执行的降低成本、投资失败、生 产经营等压力严重影响了德克萨斯州炼油厂的过程安全 绩效 。
02、BP 董事会没有有效的监管 BP 的安全文化和重大事 故调查程序 ， 董事会没有成员负责评估和验证 BP 的重大 事故危害预防程序的执行情况 。
03、错误地依赖于低人员受伤率作为安全绩效指标 ，而没有做好过程安全绩效指标和健康的文化 。
04、BP 机械完整性管理的缺陷导致德克萨斯州炼油厂 的工艺设备运转失效 。
05、BP 德克萨斯州炼油厂流行着检查签字作风(check the box) ， 人员在完成安全及程序要求时即使没有满足仍 然会签字 。
06、BP 德克萨斯州公司缺乏报告和学习文化 ， 员工没 有被鼓励去报告安全为和一些不安全行为；关于事故、隐 患的学习资料通常没有安排学习 。07、安全竞赛、目标和奖励都集中在改进人身安全和 行为安全 ， 而不是过程安全和安全管理系统 ， 很多安全理 念和程序都是有缺陷的 ， 德克萨斯州炼油厂的管理者在安 全方面没有树立以身作则带头作用 。
08、在德克萨斯州炼油厂检查、研究和审核找出了许 多根深蒂固的安全问题 ， 但是 BP 德克萨斯州炼油厂不同 层次的领导都认为是太晚了无法解决 。
09、BP 德克萨斯州炼油厂有效的评估涉及人员、安全 理念或者组织机构的变化对过程安全的影响 。
BP 德克萨斯州炼油厂的火灾爆炸事故是由多方面的 原因造成的 ， 其中 CSB 明确指出 BP 错误地依赖于低人员 受伤率作为安全绩效指标 ， 而没有做好过程安全绩效指 标 。本文着重分析过程安全绩效指标的问题 。


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