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【健康界】肥胖的隐患|被糖尿病盯上的超重患者该怎么办


近年来 ， 肥胖和患2型糖尿病（T2D）的患病率不断上升 ， 国际糖尿病联盟（IDF）最新发布的《2019年全球糖尿病地图》显示 ， 2019年全球约4.63亿20~79岁成人患糖尿病 ， 预计2030年糖尿病患者会达到5.784亿 ， 预计2045年糖尿病患者会达到7.002亿 。 调查表明 ， 肥胖人群患T2D风险约为80~85％ ， 是导致T2D发生的主要危险因素之一 ， 也是全球范围内的重大健康隐患 。 减重至5％可以大程度减少糖尿病相关的并发症 ， 甚至有可能治愈疾病 。 对此 ， 美国糖尿病协会（ADA）发布的糖尿病诊疗标准中 ， 也建议患有T2D和肥胖症患者将强化生活方式干预、药物治疗和代谢手术作为治疗时的主要选择 。
一、肥胖与T2D的关系
虽然发生T2D的根本原因是多因素造成的 ， 但主要特征是胰腺β细胞的胰岛素下降和外周胰岛素抵抗 。 目前 ， 研究发现脂肪酸代谢和细胞过程 ， 如线粒体功能障碍和内质网应激与胰岛素抵抗、促炎性细胞因子、内皮功能障碍、紊乱有关的疾病之间的广泛潜在联系 。
肥胖和2型糖尿病的病理生理学关系

【健康界】肥胖的隐患|被糖尿病盯上的超重患者该怎么办
本文插图

图注：GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（胃抑制剂多肽） ， GLP-1 RA：胰高血糖素样肽-1受体激动剂 ， NEFA：非酯化脂肪酸 。
高胰岛素血症和T2D与肥胖和脂肪分布过多密切相关 ， 脂肪分布范围对T2D发展的影响与肥胖症同等或更重要 。 其中 ， 上身脂肪（尤其是内脏脂肪）的增加与代谢综合征、T2D和心血管疾病有关 ， 尽管其发生机制尚未完全阐明 ， 但可能与脂肪组织功能亚型的差异有关 。 总之 ， 内脏脂肪比皮下脂肪更有代谢活性 ， 可导致代谢综合征与胰岛素抵抗 。
二、T2D中用于减重的策略
T2D患者减重的主要临床目标是降低血糖 ， 改善脂质状况和让血压正常化 。 美国糖尿病协会（ADA）建议的大多数T2D成人糖化血红蛋白A1c的目标<7.0％ ， 但是要每名患者的需求制定个性化目标 。 对年轻患者或糖尿病持续时间较短的患者来说 ， 可能较严格的A1C目标（例如目标A1C <6.5％）更适合 ， 当然 ， 前提是实现这些目标时没有明显的低血糖或重大不良事件发生 。 相反 ， 较宽松的A1C目标（例如目标A1C <8.0％）可能更适合年龄较大、患有合并症、高风险低血糖或长期糖尿病的患者 。 值得注意的是 ， “过度碱化”（指过量的基础胰岛素）可能会在基础胰岛素剂量增加、缺乏餐后血糖控制时且无法控制A1C时发生 。 因此 ， 使用基础胰岛素管理的T2D患者减重时 ， 要考虑过度碱化的风险 。
肥胖患者的持续减重（一年后≥5％）已被证明可有效改善血糖控制 ， 以及延迟从糖尿病前期到T2D的发展 。 ADA、美国临床内分泌学家协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）的最新治疗指南建议 ， 患者可以通过改变生活方式或限制摄入热量来促进减重 。 具体目标如下：
（1）BMI≥25kg /m2的患者应减重5~10％；
（2）适合减重药的患者标准：BMI≥27kg /m2患者；
（3）适合减重手术的患者标准：AACE推荐BMI≥35kg /m2患者 ， ADA推荐BMI≥40kg /m2的患者 。
三、抗高血糖药对体重的影响
抗高血糖的治疗对糖尿病患者临床结局（包括体重）的影响 ， 在药物类别之间和药物类别之内都不同 。 ADA建议在治疗超重或肥胖的2型糖尿病患者时 ， 选择中性或促进体重减轻的降糖药物 。
抗糖尿病药物概况

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四、与减重相关的药物类别
二甲双胍
二甲双胍是指南推荐治疗T2D的一线药物 ， 其导致低血糖的风险较低 ， 可促进轻微减重并且只有轻微的胃肠道副作用 。 与安慰剂相比 ， 二甲双胍可降低A1C水平约1％ 。 迄今为止 ， 约50％对无药物治疗的患者进行的研究表明 ， 二甲双胍可使体重显着降低 ， 虽然对减重机制尚未完全了解 ， 但可能与其厌食作用有关 。


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