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【】北科神外| 专访惠品晶：为何说血管搭桥容易通畅难 术中超声该怎么用

脑血管搭桥术（bypass）是脑血管神外手术中一项基本技能 ， 应用量越来越大 ， 但搭桥容易通畅难 ， 如何做到真正的血管通畅？如何在术中通过血管超声实时监测并预警？另外 ， 与术中吲哚血管造影等技术相比 ， 血管超声的优势何在？
就这些话题 ， 神外前沿近日专访了血管超声专家、苏州大学附一院卒中中心副主任惠品晶主任 。
访谈实录
神外前沿：血管搭桥手术中 ， 血管超声是什么应用情况？
惠品晶：上世纪60年代（1967年） ， Yasargil和Donaghy运用显微外科技术成功进行了首例颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术 。此后 ， 该项技术曾风靡一时 。1977-1982年 ， 国际颅内外（EC-IC）搭桥协作组在美、欧、亚等国家数十个医疗中心随机选择1377例患者进行研究 ， 于1985年得出EC-IC bypass不能降低缺血性卒中发生率的结论 ， 此后 ， EC-IC bypass的数量明显减少 。到了20世纪80年代后期 ， 搭桥手术又重新受到重视 ， 主要是从手术适应症上 ， 开始关注缺血半暗带、治疗时间窗以及脑功能检查等等一系列问题 。
对我们这个单中心而言 ， 术前会有综合性的评估 ， 比方说一例颈内动脉闭塞的患者 ， 是否要搭桥？我们血管超声可以判断是否存在低灌注及侧支代偿情况 ， 同时神经外科医生会结合CT灌注、头部核磁共振等检查 ， 评估是否存在缺血半暗带以及梗死灶大小 。如果没有缺血半暗带 ， 那病人搭桥以后的改善或许是不理想的；如果说不存在缺血低灌注 ， 换句话说在不缺血的情况下 ， 即便是颈内动脉闭塞 ， 也不需要搭桥 ， 因为搭桥以后或许会增加出血风险 。
所以我们是从血流动力学的机制出发评估监测 ， 协助判断手术适应症 。
神外前沿：搭桥手术的血流通畅在术中如何监测？
惠品晶：在颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（STA-MCA bypass）术中 ， 因为颞浅动脉非常细 ， 一般是直径1-1.2毫米 。在吻合过程中如何能保障吻合血管的通畅？通常是颞浅动脉和大脑中动脉的M4段进行吻合 ， 颞浅动脉一般用顶支 ， 在端侧吻合的过程中 ， 一般吻合8~12针 ， 显微缝合技术是关键 。神经外科医生吻合以后 ， 开放了供体动脉（颞浅动脉）及受体动脉（一般是M4）的临时阻断夹就看到血流“充盈”了 ， 可术后复查CTA或DSA时或许发现吻合不通畅 。
吻合手术的前提是要用肝素生理盐水冲得吻合动脉“晶莹剔透”才能进行 ， 当放开临时阻断夹时 ， 看到的血流究竟是“充盈”还是流动？这时就需要TCD的微型探头（探头直径1-1.5mm）进行监测 ， 因为微型探头运用的是多普勒效应 ， 只有在血液流动的状态下才能看到相关血流动力学频谱 。
我们单中心 ， 大多数是低流量的搭桥手术 ， 有部分是高流量的搭桥手术 ， 术中都运用这项技术进行监测 。
术中我们监测到特征性的吻合通畅的血流动力学频谱 ， 外科医生就逐层进行缝合 ， 有时在处理的过程中 ， 甚至当颞肌缝上去时 ， 再次监测颞浅动脉的根部出现不通畅的血流频谱 。因为颈外动脉是高阻力型的血流 ， 当颈外动脉和颅内大脑中动脉的M4段吻合以后 ， 颅内是一个低灌注的血流动力学状态 ， 由于压力梯度的缘故 ， 所以 ， 颈外动脉的血液会通过颞浅动脉流向颅内的受体动脉 。如果探测颞浅动脉根部是一个极高阻力的血流频谱状态 ， 即远端流出道不畅通 ， 那说明吻合可能是不通畅 。
所以根据这个原理 ， 我们就能判断吻合通畅与否（相关研究发表在中华神经外科杂志,2018,34:915-920） 。
神外前沿：血流不通畅通常是什么原因呢？
惠品晶：一小部分病例是供血动脉即颞浅动脉有一个小小的角度 ， 如果颞浅动脉太短的话 ， 缝合它的对面就翻折不过来 ， 如果太长的话 ， 它还会有一个不同的弯度下坠 ， 下坠易形成角度 ， 使颞浅动脉的血流进入M4阻力增大 。
类似这样的病例 ， 如果手术中没有及时发现 ， 术后复查CTA或DSA会发现是“通而不畅”的血管形态学改变（即血管狭窄） 。有些手术吻合非常好 ， 但通畅率不高 ， 可能这是原因之一 。好比埋在地底下的是硬水管 ， 而搭桥的颞浅动脉就像软水管 ， 吻合后复原的某一环节可能使颞浅动脉受压了 ， 那颞浅动脉的血流入颅内就受影响 ， 出现了血流的不通畅 。


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