：诊所、门诊部注意！医保计分制监管来了
近日 ， 苏州市医保局起草了《苏州市定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法（试行）》修改意见的征求意见稿 ， 明确要建立建立健全苏州市定点门诊部、诊所基金监管信用体系 。
作者｜崔晨
诊所、门诊的医保计分制管理来了！
近日 ， 苏州市医保局发布了关于征求《苏州市定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法（试行）》修改意见的征求意见稿（下简称《办法》） ， 剑指加强医疗保障基金监管 ， 强化定点门诊部、诊所的自律意识和诚信意识 ， 引导依法诚信从业 ， 《办法》自2020年7月1日起实施 。
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值得注意的是《办法》明确要建立建立健全苏州市定点门诊部、诊所基金监管信用体系 。信用分级分类实行动态管理 ， 一年一评 ， 接受社会监督 。
划分四级信用等级 ， 这些行为不能碰
《通知》明确 ， 信用等级评价采用百分制 ， 依据得分高低 ， 将定点门诊部、诊所信用等级划分为优、良、中、差四级 。
另外 ， 定点门诊部、诊所信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息 。其中 ， 定点门诊部、诊所负面信息包括：
（一）虚构医药服务 ， 伪造医疗文书和票据 ， 骗取医疗保障基金的；
（二）为参保人员提供虚假发票 ， 骗取医疗保障基金的；
（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围 ， 套取医疗保障基金的；
（四）为非定点医药机构提供刷卡结算服务 ， 导致医疗保障基金不合理支出的；
（五）违反医疗保障身份凭证实名制管理要求 ， 为冒名就医提供服务 ， 骗取医疗保障基金的；
（六）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等 ， 骗取医疗保障基金支出的；
（七）定点门诊部、诊所的其他失信行为 。
失信严重者解除定点协议 ， 三年内不得再次申请
《办法》指出 ， 在信用等级评定年度内 ， 受到非医疗保障部门行政处罚或被暂停过定点协议的定点门诊部、诊所 ， 年度信用等级不得评为良以上；受到医疗保障部门行政处罚的定点门诊部、诊所 ， 年度信用等级评定为差 。
信用等级为中、差的定点门诊部、诊所 ， 在信用等级有效期内 ， 医疗保障部门根据失信严重程度 ， 可以给予以下惩戒 ， 提高约束力 。
（一）诚信约谈 ， 要求其整改；
（二）列入年度重点监管对象；
（三）不得参评苏州市医疗保险定点先进单位；
（四）适当增加当年度预留款额度；
（五）除个人账户外 ， 不得使用其他类别的医保基金；
（六）再次违反医疗保障相关法律法规规章的 ， 依法从重处罚；
（七）连续两年被评为差的 ， 解除定点协议 ， 三年内不得再次申请；
（八）医保部门规定的其他惩戒措施 。
信用等级为优者 ， 优先办理业务
《通知》明确定点门诊部、诊所正面信息包括：各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励的；主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗保障行政部门立案调查的；法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息 。
此外 ， 信用等级为优的定点门诊部、诊所 ， 在信用等级有效期内 ， 医疗保障部门可以给予以下激励：
（一）申请办理医疗保障业务时 ， 给予优先办理；
（二）作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据；
（三）作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据；
（四）在医疗保障部门负责的审批、服务事项中 ， 允许容缺受理；
（五）适当降低当年度预留款额度；
（六）医保部门规定的其他激励措施 。
《办法》自2020年7月1日起实施 。首批实施范围为苏州市区（姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区）区域内的定点门诊部、诊所 。根据市级统筹进度 ， 逐步扩展至苏州市行政区域内所有定点门诊部、诊所 。
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