澎湃新闻|川航备降事件百页报告出炉：英雄机长高空缺氧驾机近20分钟( 四 )
之后 ， B-6419号机风挡进水后 ， 电绝缘性下降 ， 在潮湿环境下A线产生了持续性电弧放电 ， 即湿电弧放电 。 结合A线的金属镀层剥落 ， B线绝缘皮外侧有熔融态铜 ， 以及中国民航用户的SDR数据和空客提供的事件调查数据 ， 表明电弧是产生局部高温的原因 。 （采访人员注：A线和B线为加温膜的加温供电导线）
接线盒内残存的导线绝缘皮碳化(碳化温度应在400度以上) ， 绝缘皮外侧有熔融态铜(铜熔点为1084度) ， 结合残存导线的长度、分布和走向 ， 表明A导线端头曾出现了局部高温 ，且高温区域正处于内层结构玻璃的边缘处 。 并且过热区域被确定位于两个结构层的边缘 。
因此判定 ， 基于A线过热的事实 ， 由于玻璃具有受到热冲击易破裂的特性 ， 可以判定A导线端头出现局部高温导致双层结构玻璃爆裂 。
综上所述 ， 报告对此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419 号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损 ， 风挡内部存在空腔 ， 外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘 。 电源导线被长期浸泡后绝缘性降低 ， 在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电 。 电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂 。 风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落 。
建议与改进措施
报告在最后对空客、欧洲航空安全局、中国民航局和航空运营人分别给出了具体建议 。
对空客 ， 报告提出5点建议 ， 一是建议空客基于川航“5.14事件”和历史类似事件建立失效模式 ， 评估并改进风挡设计、选材和制造工艺 ， 防止水汽侵入和存留在电加温系统 ， 降低电弧产生的可能性 ， 避免双层结构玻璃破裂 。
二是建议空客基于川航“5.14事件”和历史相似事件分析所建立的失效模式 ， 研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能 。
三是建议空客督促风挡制造商加强风挡生产质量控制 ， 确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范 。
四是建议空客完善在役风挡检查方法 ， 及时发现水汽进入、绝缘性下降等安全风险 。 建议空客修订完善气象封严的检查程序和周期 ， 以确保运营人能够及时识别两次定检期间出现的气象封严损伤 。
五是建议空客评估A319飞机驾驶舱增加安全防护措施的必要性 ， 降低在驾驶舱快速失压时 ， 驾驶舱门与120VU接触对驾驶舱电路跳开关的影响 。
对于中国民航局 ， 报告建议 ， 建议民航局根据机型特点 ， 要求25000ft以上运行的增压飞机 ， 在“驾驶舱风挡/窗户有裂纹”非正常处置程序中增加记忆项目:系好肩带——系好；氧气面罩——使用；发现驾驶舱风挡/窗户有裂纹——识别 。
对于航空运营人 ， 报告提出2点建议 ， 一是航空运营人在相关手册中明确 ， 如飞行员因为操纵飞机等原因 ， 不方便自己戴上氧气面罩 ，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下 ， 第一时间协助飞行员戴上氧气面罩 。
二是航空运营人为了精确测量飞 机座舱高度(压力)的变化 ， 有利于系统故障的调查与预测 。 建议将座舱高度的采样率和记录率提高至1秒1次 。
报告披露 ， 本次事件后 ， 空客更新了飞行手册（AFM）、飞行机组操作手册（FCOM）和快速检查手册（QRH） ， 将程序修改为：
——系好肩带 。
——如果确认内层(结构层)有裂纹 ， 则使用氧气面罩 。 (注:如果内层不受影响 ， 表示至少有一层结构层保持可用 ， 并能够承受最大压差 。 )
——内外压差达到5psi时 ， 取下氧气面罩 。
上述版本已于2018年12月发布 ， 并通过特定的飞行运行传输系统传达给了运营人 。
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