永军悦读|从胰腺炎黑腹水谈胰源性腹水治疗方案
黑腹水还见于什么情况？
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胰源性腹水治疗方案如何？
病例报告
患者 ， 男 ， 33岁 ， 因上腹部疼痛和腹胀24小时入院 。 有酗酒史 ， 过去一周每天摄入3升甘蔗酒 ， 具体酒精度不详 。 在过去的2年里 ， 他因6次酒精相关性急性胰腺炎住院治疗 。
查体：腹部压痛、腹水移动征 。
实验室检测血红蛋白16g/dl ， 白细胞计数11×10^9/L ， 血小板计数262×10^9/L ， 国际标准化比值为1.4 ， 天冬氨酸转氨酶42U/L ， 丙氨酸转氨酶19U/L ， 总胆红素0.8mg/d ， 碱性磷酸酶111U/L ， 脂肪酶1270U/L ， 淀粉酶442U/L ， 甘油三酯140mg/dl ， 肌酐6mg/dl ， 白蛋白2g/dl 。 肝炎和人类免疫缺陷病毒血清学检查均为阴性 。
腹部CT显示胰腺坏死伴萎缩（图1 ， 箭头） 。
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大量腹水（图2 ， 箭头） 。
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进行穿刺 ， 4.4L不透明的黑色腹水（图3） 。 腹水分析显示：红细胞计数2-3/μl ， 白细胞计数30/μl ， 总蛋白3.3g/dl ， 淀粉酶2769U/L ， 白蛋白1.6g/dl 。
血清腹水白蛋白梯度（SAAG）测定结果为0.4 。
腹水分析恶性细胞和结核菌阴性 。
腹水真菌和细菌培养阴性 。
诊断
【永军悦读|从胰腺炎黑腹水谈胰源性腹水治疗方案】根据病史和腹水分析诊断慢性胰腺炎 。
鉴别诊断
黑腹水的鉴别诊断包括肠穿孔伴粪便渗漏、真菌性腹膜炎、转移性黑色素瘤、原发性卵巢癌和胰腺性腹水 。 胰腺性腹水是一种罕见的腹水病因 ， 约占所有病例的1% 。
治疗
止痛药和肠道休息 。
穿刺后48h ， 肾功能改善（血清肌酐0.8mg/dl ， 尿量1.2l/d） 。
在住院的第5天 ， 腹痛得到缓解 ， 限钠饮食 。
入院后14天无症状出院 。
在2周的随访中 ， 恢复良好 。
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病例述评
这例患者保守治疗成功 ， 并不能反映胰源性腹水治疗的概况 ， 因此有必要深入讨论 。
胰源性腹水治疗方案
胰源性腹水是指非恶性胰腺疾病引起的渗出性腹水 ， 发病率低 。 胰源性腹水在男性较女性多见 ， 男女性之比为2比1 ， 年龄在20～50岁之间 ， 在儿童不常见 ， 多由腹部外伤或先天性胰管梗阻所致 。
病因
（1）胰源性腹水形成的常见原因为胰腺假性囊肿漏且假性囊肿常与破裂的胰管相交通 ， 43％～80％ ， 约10％由于胰管破裂而没有假性囊肿 ， 另有10％腹水起因不明确 。 在慢性胰腺炎 ， 胰管周围的炎症后纤维组织很脆 ， 很容易断裂 。
（2）胰源性腹水不常见 ， 其确切发病率不明 ， 有报道3.5％的慢性胰腺炎和6％～14％的胰腺假性囊肿患者可发生胰源性腹水 。 胰源性腹水 ， 其最常见的病因是慢性胰腺炎(78％) ， 其次是胰腺外伤(8％)；4%有胆胰管囊性重复 ， 壶腹狭窄和胰胆管结石；10％病因不明 。
急性胰腺炎不是常见病因 ， 急性胰腺炎由于反应性腹膜炎也可引起腹水 ， 但一般量很少 ， 随着胰腺炎的好转而吸收 。 急性胰腺炎持续而大量的腹水少见 。
胰源性腹水的临床表现为腹痛与腹部不适 ， 尽管腹围进行性增加 ， 体重常减轻 ， 虽然腹水淀粉酶很高 ， 腹膜炎的症状不常存在 ， 这可能是由于淀粉酶从胰管漏入腹腔而灭活所致 。 除胰液外 ， 腹水的形成似乎存在其他渗出性成分 。
有时胰腺胸膜瘘引起与胰源性腹水相关的胸腔积液 ， 胰腺内瘘的患者35％有胸腔积液 。 当胰管破裂发生在前侧时 ， 与腹腔相交通引起胰源性腹水；当破裂发生在后侧时 ， 胰液进入腹膜后引起胰性胸腔积液 。
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