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永军悦读|从胰腺炎黑腹水谈胰源性腹水治疗方案( 二 )


胰源性腹水的治疗没有统一的方案 ， 因为其发病率低 ， 治疗有效与否的证据仅有少数病例报告及病例系列报告 ， 尚无随机对照研究以找出最好的治疗方案 。
胰源性腹水的治疗方法包括保守治疗、内镜下治疗和外科手术治疗 。
1保守治疗
保守治疗是应用下列一种或多种方法进行治疗 ， 包括要素饮食、全肠外营养、穿刺引流、持续经皮引流、生长抑素类制剂 。 保守治疗的目的是减少胰腺外分泌 ， 排出腹水 ， 促使腹膜接近漏出部位以使瘘管闭合 。 文献中保守治疗是最常用的治疗方法 ， 主要是引流加饮食治疗和肠外营养 ， 其治疗失败率为达50％ ， 而且死亡率也较高 。 后来的报道结果与其接近 。 并没有因一般医疗护理水平的提高而得到改善 。
保守治疗失败的原因还不清楚 。 内科保守治疗的效果与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实的胰管病变的严重程度有关 ， 可能是病变严重的患者胰腺纤维化使胰腺愈合能力差引起治疗失败 ， 同时也发现ERCP显示两处以上的瘘是内科治疗失败的主要因素 。 患者的预后与年龄、性别、瘘的部位、原发疾病和血清淀粉酶水平无明显关系 。 尽管肠外营养作为单一治疗措施无效 ， 但它是内镜下治疗和手术治疗的辅助治疗措施 ， 因为其将改善患者的营养状况 ， 减少手术的危险 。
生长抑素和血浆半衰期较长的生长抑素类似物奥曲肽 ， 已成功地用于胰瘘的治疗 ， 其作用机制是减少胰腺外分泌 ， 促进胰瘘的愈合 。 但文献总结未证实明显的疗效 ， 一个原因是用药例数较少 ， 另一个原因与胰腺病变和用药量不足有关 。
2内镜下治疗
内镜下治疗包括十二指肠乳头切开和胰管内支架置入 。 ERCP证实胰管破裂的患者可行经乳头胰管支架置入 ， 由于胰管常有部分梗阻 ， 支架可促进胰管破裂的愈合 。 置管达到胰瘘的部位有效 ， 经过括约肌内而不达到瘘的部位同样有效 ， 后者将降低胰管内高压 。 胰管引流使胰管内压力降低足以促使胰瘘自行愈合 ， 尽管以往报道中胰管内支架病例数不多 ， 但它似乎增加了胰源性腹水治疗成功的可能 。 对可扩张金属支架用于治疗胰性腹水的长期并发症 ， 研究不多 ， 除非其他治疗禁忌或聚乙烯支架失败 ， 否则不予考虑 。 金属支架用于短期维持生活质量的患者的治疗 。
3外科手术治疗
在外科手术之前 ， ERCP是必需的 ， 因为要根据ERCP的结果决定手术方式 。 手术前瘘的定位对于外科的结果有很大影响 ， 术前ERCP发现瘘点 ， 手术失败率是12％-18％ 。 但是 ， 由于术前没有ERCP对瘘进行定位 ， 不能设计合理的手术方案 ， 失败率高达50％ 。
手术应切除尽可能少的胰腺组织 。 关于外科术式的选择 ， 如果没有发现胰腺假性囊肿而有胰管瘘 ， 可行胰管Roux-en-Y空肠吻合术 ， 假性囊肿的治疗可根据囊肿的位置和大小行引流或切除术 。 在胰尾部的小的假性囊肿可行远端胰腺切除术 ， 如果未发现近段胰管病变 ， 行胰腺残端缝合；如果有近段胰管梗阻 ， 则行胰管空肠Roux-en-Y造瘘术 。 如果假性囊肿较大或位于近端 ， 根据其位置和其与邻近胃肠道的关系 ， 行囊肿胃造瘘术、囊肿十二指肠造瘘术或囊肿空肠造瘘术行内引流 。 也可通过内镜行内引流 。 由于外引流复发率较高 ， 不予推荐 。 由于胰腺全切除或次全切除均能引起胰腺功能障碍 ， 特别是内分泌功能障碍 ， 因此不是好的治疗方法 。 文献复习最常用的外科术式为远端胰腺切除和胰腺空肠造瘘术 。 Ohge手术方式适用于所有类型的瘘 ， 包括不能进行Roux—en—Y空肠引流的胰腺后壁瘘的患者 ， 并为3例患者做了这样的手术 。 方法是 ， 先行小的胰尾部切除 ， 然后保留的胰腺与空肠行空肠引流 ， 同时加一外引流管进入主胰管行外流 ， 数天后拔除外引流管 ， 这种手术也免除了胰头瘘患者的胰腺次全切除 。
对于内镜或手术治疗之前是否先行保守治疗仍然有争议 ， 有人认为应先给予生长抑素类似物和肠外营养 ， 并腹水引流2～3周 ， 如果病情不缓解再考虑手术治疗 。 由于内镜治疗成功率高而且危险很小 ， 一些人推荐行内镜治疗 ， 仅在内镜治疗失败或病变位于胰尾部时才考虑手术治疗 。 其他治疗如腹水回输、小剂量放射治疗、像门脉高压症腹水一样进行腹腔颈静脉分流、利尿剂和阿托品治疗现在已废弃不用 。


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