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健康界|“医保护士”防骗保，监管还是背锅？


欺诈骗保一直是令各方头痛的问题 。 2019年“部长通道”上 ， 胡静林“绝不让医保基金成为新‘唐僧肉’”的话掷地有声 。
此后 ， 全国范围内实施大规模地打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动 ， 2019年全年处理26.4万家定点医疗机构和定点零售药店 ， 超过全部两定机构的30% 。
今年春 ， 在浙江东南沿海的瓯江口北岸 ， 有着130余万人口的乐清市 ， 开始了探索医保基金治疗新模式 。
2020年3月 ， 乐清市入选温州市国家医保基金监管信用体系建设试点应用地区名单（医保护士） 。 4月30日 ， 乐清市医疗保险中心与来自7家医院的护士代表签订了《乐清市医保护士服务协议书》 ， 52家医疗机构成为试点单位 。 这标志着乐清市成为全国首个试点“医保护士”新政的县级市 。
新政一出 ， 点赞中不乏质疑：医保护士的身份会不会增加临床护士原本就繁重的工作量？为何把医保监管这块“烫手山芋”交给护士？日前 ， 针对行业内的一些不解和误读 ， 健康界试图通过走访和咨询相关知情人士 ， 解开试点“医保护士”的初衷和策略 。
维护医保基金安全让护士挑“重任” ， 有依据吗？
网友首先的质疑就是“为什么一定要护士来监督？”
将监督关口前移到护士 ， 因为护理工作与医保的高度相关 。
医保违法违规行为 ， 不同于一般的市场监管问题 ， 由于高度的信息不对称 ， 使其具有很大的复杂性和隐蔽性 ， 让非专业人士很难通过普通方式获取“实锤” 。 临床护士长期与诊疗行为、医疗收费项目打交道 ， 在医保基金监管工作中更能发挥出专业优势 。 医保基金监管首先是敢查 ， 其次是会查 。
实际上 ， 在医保护士“成真”前 ， 乐清市已经做了相应的“功课” 。
健康界|“医保护士”防骗保，监管还是背锅？
本文插图
为了促成医保护士相关文件的出台 ， 乐清市医保局多位领导走访七家医院进行实地调研 ， 充分征求了医院管理者、信息科和一线护士的意见 ， 总计收到意见达140多条 。 针对调研收到的意见 ， 工作组再多次进行讨论研究和专家论证会等 。
这些调研让乐清市接下来的试点工作有了底气 。
新形势下 ， 专业的医保护士身兼多重角色 ， 可以起到医保政策宣传者、执行者、监督者的多重作用 。 临床护理人员作为维护医保基金安全的“守门员”也正在发挥越来越重要的作用 。
截至7月1日 ， 已有2292名在职在岗的临床执业护士与乐清市医保中心签订了医保护士的医保服务协议 ， 签约率达97.1% 。
医保护士是否有准入门槛？
如这位网友所疑惑的 ， 医保基金监管涉及面广、利益链条长、多群体博弈 ， 违法违规行为的背后已经形成一个牢固的利益相关群体 。 相应地 ， 这意味着对医保监管人员综合素质的高要求 。
那么 ， 把护士作为医保的新“守门人” ， 是不是意味着护士需要大量学习财务会计、医疗药品、信息技术、法律事务等方面知识？
实际上 ， 这并不符合乐清当地对医保护士的定位——她们更多的是在本职工作内起到“专业防线”的作用 。 在这样的定位下 ， 广泛参与意味着对医保监管的最有效覆盖 。 因此 ， 因此 ， 目前医保护士的主要职责仅被设定为：认真、如实填写医疗文书 。
按照当地相关文件 ， 新增医保护士会先参加市医保中心或所在定点医疗机构统一组织的医疗保障政策业务培训 ， 经考核合格后 ， 市医保中心给予医保护士服务编码 。
医保护士的具体准入条件是什么？根据现行的文件 ， 需满足以下三个条件即可：
（一）已依法取得护士执业资格或护士执业资格考试合格且已被定点医疗机构聘用在岗的；
（二）熟悉并执行医疗保障法律法规和相关政策；
（三）愿意接受医保管理部门监督管理 ， 与市医保中心签订并履行服务协议 。


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