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健康界|“医保护士”防骗保，监管还是背锅？( 二 )


医保护士的考核如何设计？
让原本被医保监督的人 ， 改变角色成为监督者 ， 如何去考量她们的工作？实际上 ， 考核的思路就是让每一个医保护士在工作中“提高警惕” ， 从自己身边掐住潜在的违法违规 。
因此 ， 乐清市医保局将违规行为细化分类 ， 按级别扣分 ， 重点对一些骗保现象进行“狙击” 。 其构成可以类比机动车驾驶员的“记分”系统 。
健康界|“医保护士”防骗保，监管还是背锅？
本文插图
据相关人士介绍 ， 违规行为分为A、B、C、D、E五类 ， 每次违规分别记12、6、3、2、1分 。 在同一案例中有多种记分情形的 ， 按照就高原则 ， 以高记分值进行记分；在同一案例中有多个相同记分情形的 ， 记一次分 ， 不重复记分 。 医保护士记分周期为12个月 。 医保护士在一个记分周期内记分未达到12分 ， 记分予以清除 。
按照相关规定 ， 医务人员如有伪造、变造医疗文书、医疗费票据等资料骗取医保基金等行为 ， 属A类违规 ， 一次记分12分；虚记医用服务项目或医用材料并录入收费系统等行为 ， 属B类违规 ， 每次记6分；不按规定真实、完整、规范记载护理记录等行为 ， 属E类违规 ， 每次记1分 。
【健康界|“医保护士”防骗保，监管还是背锅？】据了解 ， 医保护士在一个记分周期内记分达到6分时 ， 市医保中心会同其定点医疗机构对其进行提醒；记分达到12分或连续三个记分周期记分达到9分以上的 ， 市医保中心解除其服务协议 ， 情节严重的可注销医保护士服务编码 。
系统如何及时识别医保护士的“错误”？
首先是结算数据与医保护士的绑定 。
医保护士的服务编码实行一人一码 ， 在本市范围内不随护士执业地址、执业范围、职称、工作单位等变更而变更 。
据健康界了解 ， 定点医疗机构负责将医保护士与服务编码的对应关系录入医院HIS（医院信息管理）系统 。所有定点医疗机构由医保护士从事护士医保服务行为 ， 护士用自己的工号登录收费系统 ， 工号与医保护士信息库匹配 。 如果匹配出这个护士不是医保护士 ， 她向医保参保人收的费 ， 医院自己承担 ， 医保基金不予以支付 。
那护士违规收费了 ， 医保局如何能及时识别呢？
据相关人士介绍 ， 医院HIS系统设置了相应规则来识别收费项目和对应的价格 。
但仍有一些项目的医嘱处方 ， 系统无法自动识别 。 比如给男性病人开了血HCG（绒毛膜促性腺激素 ， 一般用来检测是否怀孕）检查 ， 系统只能检测收费是否合理 ， 而不能检测项目是否合理 。 所以除了系统拦截 ， 还会有人工根据医学专业知识去审核 。
为此 ， 医保中心设有医院刷卡的实时审核专班组 ， 医保参保人在定点医疗机构进行刷卡结算时 ， 相关信息将会传送到信息平台 ， 实时审核专班组将会根据医疗项目、费用、临床诊断等信息进行审核 。
如何激励医保护士？
新政一经报道 ， 护士群体中不乏非议之声 ， 认为这就是莫名其妙地给护士套上了额外的“枷锁” 。
一个以“扣分”为主要体现的系统 ， 如何激励当事人 ， 让她们全身心投入到反欺诈骗保行为呢？
依据当地相关文件 ， 定点医疗机构应当建立配套的医保护士奖惩机制 ， 定期对医保护士的医保服务行为进行监督检查 。 建议定点医疗机构将检查和考核结果与医保护士职务职称晋升、工资奖金调整、年度评先评优、评选“市医保基金监管专家库”、“十佳医保护士”人选等挂钩 。
这可以理解为 ， 职称、绩效、奖金、评先评优都与医保护士的考评相挂钩 。
医保护士 ， 能否让护士不再“背锅”？
今年6月16日 ， 中国判决文书网公布了一份刑事判决书 ， 广州某医院护士凌某因参与骗保被判3年3个月 ， 并处罚款2万元 。 类似医院骗骗取医保 ， 护士被处罚的新闻屡见不鲜 。


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