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健康界|“医保护士”防骗保，监管还是背锅？( 三 )


据该相关人士透露 ， 自从国家规定药品零差价后 ， 医院有一部分盈利是通过护士对某一个诊疗项目进行“重复收费”、“虚假收费” ， 这是普遍存在的现象 。 收费虽然不是护理管理法规定的护士本职工作 ， 但是目前都是护士在承担计费 。
比如 ， 一个病人进行针灸治疗 ， 只扎了10针 ， 但却收了21针的费用 。 即使是医生开出的医嘱 ， 或是上级暗示等、其他的潜规则 ， 护士只是被动执行收费 。 但依据相关法律法规 ， 护士也是在帮助欺诈骗保 ， 必须要承担相关法律责任 。
健康界|“医保护士”防骗保，监管还是背锅？
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由于身份角色的变化 ， 护士有新身份进行加持后 ， 会对部分违规医生、科室造成一定的心理震慑 ， 这会减少一部分不合规医嘱的出现；其次 ， 医保护士的考核本身 ， 就督促护士应及时发现、上报违规行为 ， 这也为护士以保障自身权益为出发点 ， 监督医保违规行为提供了动力和依据 。
医保护士 ， 会不会增加护士工作量？
健康界在走访中了解到 ， 医保护士的协议内容全部是医保规范之内 。 比如 ， 吸氧几个小时就是几个小时 ， 不能多记；导尿管使用了就记 ， 没插不能多记 ， 协议强调的内容是实事求是收费 。 对于护士而言 ， 只是把日常工作规范化 。
“这项工作 ， 参保人、护士都是受益者 。 损失利益的只是掌握权利的少数人 。 ”相关人士分析道 。 因为要求诊疗记录规范 ， 护士可能需要一段时间适应 。
运营两个多月有哪些收获？
2020年7月1日 ， 温州市医保局党组成员、副局长叶兴建带队到乐清市医保局指导医保护士试点工作并召开专题会议 。 乐清市医保局党组书记叶国强在专题会议上透露 ， 医保护士新政试行至今 ， 全市已对3家定点医疗机构开展医保护士专项稽核 ， 对多名涉及违规行为的医保护士给予现场教育并记医保护士分的处理 。
但是医保护士新政推行仍有一些阻力 ， 一线护士也需要一定时间来适应 。
由于医保护士目前在全国其他地区而言 ， 还是一片空白 。 如何设计、管理、评价以及应用场景的建设等均无先例可参照 ， 也没有相关的研究文献作为支撑 。
据了解 ， 目前的试行阶段将以贯彻熟悉政策为主 ， 模拟记分为辅 ， 先行探索医保护士模式的可行性 ， 获得相关数据后进行科学性分析 ， 再进行调整 。
俗话说 ， 贼出百计 。 医保欺诈成因复杂 ， 需要从制度、监管、利益分配等多方面联动 。
2020年6月 ， 河北省医疗保障局党组书记、局长赵新喜就曾公开撰文表示 ， 欺诈骗保问题的根源 ， 归根到底就是利益分配问题 。 医保部门维护参保群众的利益 ， 医药机构追求的是经营发展利润 ， 医务人员要求体现劳动服务价值 ， 参保患者想着少花钱看好病等等 ， 利益各方围绕着医保基金的使用不断博弈 。
探讨医保基金监管机制建设解决方案 ， 离不开梳理利益机制这个核心杠杆 。 此外 ， 我国医保发展时期不长 ， 在人员、资金、时间、经验等约束条件下 ， 医保基金监管能力相对薄弱 。 常有人讲 ， 医保部门不懂医疗不会监管 。 还可能有其他一些原因 ， 比如医保监管部门地位不高 ， 手段缺乏 ， 法制不健全 ， 后勤保障缺乏 ， 社会监督氛围不浓厚等 。
医保护士这一模式的探索 ， 仍需时间验证 。
来源：健康界
作者：木月
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