药评中心TB|一口气，她怒吞20几片伊伐布雷定……( 二 )
(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 ， β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量 ， 心率仍≥70次/分；
(2)心率≥70次/分 ， 对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者 。
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图4 慢性射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）治疗流程
2
缓解心绞痛症状
2018年颁布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》指出：
伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用 ， 从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗 ， 对心肌收缩力和血压无影响 。
在慢性稳定性心绞痛患者中 ， 如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时 ， 窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物 。
【药评中心TB|一口气，她怒吞20几片伊伐布雷定……】
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图5 伊伐布雷定作为缓解心绞痛的药物
3
不适当窦性心动过速
本案例主人公罹患的正是不适当性窦性心动过速！不适当窦性心动过速（IST）是以静息时心率持续增快 ， 或心率与生理需求不成比例为特征 ， 表现为心悸、虚弱、疲乏、头晕或近似晕厥的综合征 。
不适当窦性心动过速的诊断标准主要包括如下几点：
静息或轻微活动后心率过度增快（＞100次/分） ， 心动过速与伴随症状呈非阵发性；
24 h动态心电图监测平均心率＞90次/分；
P波形态和心内电图激动顺序与窦性心律时相同；
排除可引起窦性心动过速的其他原因 ， 如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、贫血等 。 伊伐布雷定特异性地作用于窦房结起搏电流 ， 可降低不适当窦性心动过速患者的心率 。
《2015年美国心律学会诊断和治疗体位性心动过速综合征、不恰当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识》指出 ， 伊伐布雷定对IST治疗有效 。
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图6 伊伐布雷定对IST治疗有效
应用伊伐布雷定时 ， 通常推荐起始剂量5 mg ， 1日2次 。 用药三至四周后 ， 根据治疗效果增加至7.5 mg ， 1日2次 。
如果在治疗期间 ， 休息时心率减慢持续低于50次/分 ， 或患者出现心动过缓相关的症状 ， 如头晕、疲乏或者血压过低 ， 应下调剂量 ， 降至2.5 mg ， 1日2次 ， 严重者应停止用药 。
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图7 伊伐布雷定剂量调整方法
本案例中患者的治疗经历也如教科书一般 ， 对于伊伐布雷定药物过量所致的严重、长时间心动过缓者应给予对症处理；对血液动力学不稳定者 ， 可考虑阿托品、多巴胺和异丙肾上腺素等药物治疗 ， 必要时行心脏临时起搏 。
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