患者|医案惊奇第27期 | 术后气促平卧不达30秒，4S呼吸康复再现呼吸顺畅生活
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万金花完疾犹在 ， 免费康复病退却
一名基础状态良好、可以一口气爬上7楼的患者 ， 体检发现前上纵隔肿物 ， 并行了开胸肿物切除术 ， 术后本该皆大欢喜 ， 其乐融融 ， 却出乎意料地出现反复气促、呼吸窘迫 ， 不能脱离呼吸机 ， 究竟是何原因？有无解决方法？且听下文分解 。
01
病史简介
一名68岁老年男性患者 ， 入我院2个月前体检发现“胸腺瘤”后 ， 在当地医院行“全麻下胸腺扩大切除术” （术后病理为：胸腺囊肿） ， 术后带气管插管回病房 ， 气管插管接呼吸机通气（半卧位）生命体征平稳 。 患者麻醉复苏、意识清醒后即开始有“胸闷”症状 ， 当时生命体征仍平稳 ， 通气模式逐渐降级 ， 直至拔除气管插管改经鼻导管吸氧 。 术后当天晚上患者反复出现胸闷、气促 ， 咳嗽 ， 咳少许白痰 ， 当地医生查体见“心率快、血压高”等 ， 考虑不排除“心功能不全” ， 予抗心衰处理 ， 可好转 ， 但症状仍反复 ， 术后次日起 ， 予无创通气（ST ， IPAP17cmH2O ， EPAP5cmH2O）治疗后 ， 患者觉症状明显好转 ， 约4-5天后患者尝试坐起及下床行走 ， 自觉坐起或站立位呼吸困难明显减轻 ， 平卧即加重 。
患者儿子是当地有名的呼吸内科医生 ， 他的团队联合胸外科团队为患者的病情做了非常详尽的分析和检查：肺功能提示“重度限制性通气功能障碍 ， FVC占预计值42.95% ， FEV1/FVC 83.69%”；胸部CT见“双下肺炎症 ， 未见肺血管栓塞” 。 考虑肺部感染的程度不足以解释严重的呼吸困难 ， 因重症肌无力是胸腺瘤术后常见并发症 ， 不能排除“重症肌无力、膈肌麻痹”等 ， 进一步检查提示：血清抗骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体（-）、兰尼碱受体钙释放通道抗体（+）、乙酰胆碱受体抗体（-）、连接素抗体（+）；肌电图见“双侧腓总神经波幅降低、双侧尺神经减慢、余肌肉运动传导速度、感染传导速度正常 ， 未见肌肉纤颤电位、正锐波、束颤点位 ， 运动单位电位时限正常”；站立位胸部透视检查见“膈肌运动正常” 。 检查并未发现“重症肌无力”有力的证据 ， 但仍不能完全排除 ， 该院医生给予了“鼠神经生长因子”、“溴吡斯的明”、“醋酸泼尼松”等试验性治疗 ， 但效果也不明显 。
1个月后患者出院在家调养 ， 平卧后月30秒内即出现胸闷、气短 ， 吸气困难 ， 表现为呼吸频率增快 ， 头皮充血、发热感 ， 吸空气下平卧不能超过1分钟 ， 夜间无创呼吸机辅助呼吸下才可平卧休息 。 爬1层楼即气促 ， 平地行走速度减慢 ， 转入我院前可爬3-4层楼 ， 无吞咽困难 ， 无眼睑下垂 。
因最终无法确定是何原因引起呼吸困难 ， 患者儿子黄医生想起参加过郑则广教授的“4S呼吸康复培训” ， 因此 ， 他联系到郑教授 ， 期望进一步来广州呼吸健康研究院解决其父亲的呼吸困难的难题 。
02
入院诊治
入院后我们了解到患者有吸烟史 ， 约1包/天*20年 ， 戒烟30年 。 平素体健 ， 术前可一口气爬7楼 ， 1年前曾去西藏高原地区自驾游 。 没有冠心病、糖尿病等病史 。 查看患者：生命体征平稳 ， 神志清楚 ， 对答切题 ， 吸空气下坐位时血氧饱和度99% ， 呼吸平稳 ， 呼吸频率20次/分 ， 卧位时血氧饱和度94% ， 呼吸急促 ， 呼吸频率约30次/分 ， 吸气时腹部下陷 ， 呼气时腹部膨隆 ， 平卧不能超过1分钟 ， 卧位时使用无创呼吸机辅助通气下（IPAP16cmH2O/EPAP6cmH2O/FiO229%）血氧饱和度97% ， 坐位及平卧位时双肺呼吸音清 ， 双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音 。 四肢肌力5级 ， 余无特殊 。
平卧位矛盾呼吸
入院后 ， 郑则广教授查房 ， 判断患者主要诊断为：1、呼吸困难查因；2.胸腺瘤切除术后 。 郑教授分析：患者入院（2020年7月6日）血气为：PH7.355 ， PCO251.5 ， PO281.6 ， FiO221% 。 提示低通气二型呼吸衰竭 ， 患者呼吸困难的原因是二型呼吸衰竭 ， 呼吸衰竭分为泵衰竭和肺衰竭 ， 前者是由于呼吸驱动力不足（呼吸运动中枢）或呼吸运动受限（周围神经麻痹 ， 呼吸肌肉疲劳 ， 胸廓畸形）引起呼吸衰竭 ， 称为泵衰竭；肺衰竭是由于气道阻塞、肺组织病变、肺血管病变、胸膜疾病等所致 ， 称为肺衰竭 。 患者外院术前、术后多次复查CT显示基本可排除气道、肺组织、肺血管等原因引起呼吸困难 。
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