患者|医案惊奇第27期 | 术后气促平卧不达30秒，4S呼吸康复再现呼吸顺畅生活( 二 )
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图1-2：术前胸部CT ， 肺实质无明显渗出、病变 ， 左上纵隔占位
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图3-4：术后1天胸部CT ， 见双下肺（右下肺为主）少许实变渗出 ， 纵隔肿物已切除 ， 未见肺栓塞
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图5-6：术后2周胸部CT ， 双下肺渗出吸收 ， 双肺散在少许纤维条索 ， 纵隔肿物已切除
因此 ， 郑教授判断：患者呼吸困难是由于泵衰竭所致 。 再者 ， 因为患者站立位无明显呼吸困难 ， 如果是呼吸中枢驱动的问题 ， 应该跟体位没有关系 。 因此 ， 呼吸困难应该源于外周传导神经及呼吸肌肉 。 呼吸肌肉包括吸气肌肉和呼气肌肉 ， 吸气肌肉包括膈肌、胸锁乳突肌、斜方肌、肋间肌等 ， 其中最重要就是膈肌 ， 呼气肌肉主要是肋间肌、腹肌 。 患者有胸科手术史 ， 平卧位吸气困难 ， 吸气时腹部膨隆 ， 表现为矛盾呼吸 ， 提示膈肌麻痹 。
膈肌是最主要的呼吸肌 ， 由颈部C3-C5神经根发出的膈神经支配 。 凡影响膈神经传导、膈肌收缩或影响膈神经-膈肌电机械偶联的因素均可引起膈肌功能障碍 。 膈肌功能障碍包括单侧或双侧膈肌上抬、膈肌乏力及膈肌麻痹 。
常见的引起膈肌麻痹的疾病包括：
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单侧膈肌麻痹与双侧膈肌麻痹在症状、辅助检查表现等多个方面存在差异 ， 具体见下表：
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单侧膈神经麻痹及双侧膈神经麻痹临床表现有所区别 ， 总体来说 ， 双侧膈神经麻痹患者呼吸困难症状更明显 ， 对肺功能影响更显著 ， 站立位影像学检查时 ， 因为有重力作用加持 ， 膈肌麻痹变得不那么显著 ， 站立位影像学检查有助于诊断单侧膈肌麻痹 ， 双侧膈肌麻痹则不敏感 。 本患者是否由于胸腺瘤手术引起膈神经损伤、导致膈肌麻痹 ， 需要进一步明确 。 膈肌麻痹的确诊有赖于呼吸力学检测及膈肌电生理检查 。 因此 ， 我们为患者安排了进一步针对膈肌的检查：
1、膈肌超声检查： 半坐卧位45度左右 ， 正常呼吸下 ， 膈肌移动度0.23cm（正常值1.5cm~2.1cm） ， 呼气末膈肌厚度右侧0.16cm、左侧为0.17cm（正常值0.22~0.32cm） 。 结果显示：膈肌厚度明显变薄 ， 膈肌活动度明显减弱 。
2、影像学检查：
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图7：站立位自然吸气+呼气：双侧膈肌上下轻度移动；平卧位自然吸气+呼气：双侧膈肌移动不明显
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图8：；BiPAP下 ， 站立位吸气+呼气：双侧膈肌上下轻度移动；BiPAP下 ， 平卧位吸气+呼气：双侧膈肌上下移动不明显
3、膈肌电生理检查：最大口腔负压：-21cmH2O（正常男性<-80cmH2O ， 女性<-70cmH2O） ， 吸鼻跨膈压 4.3cmH2O（正常值>80 cmH2O） ， 吸鼻食道压22.8cmH2O（正常值>70 cmH2O）；磁刺激诱发膈肌肌电 ， 未检测膈神经传导及膈肌诱发电位 。 结论：双侧膈肌麻痹 。
附上磁波刺激的肌电图
经过针对性检查 ， 我们已经确定患者呼吸困难的原因就在于膈神经传导障碍、双侧膈肌萎缩变薄、双侧膈肌麻痹 。 但膈肌麻痹的原因仍不是很明确 ， 纵隔肿物切除对于胸外科来说 ， 属于一般级别的手术 ， 难度应该不算很大 ， 基本不可能存在手术因素导致膈肌断裂 。 因此 ， 此例患者在术后出现膈肌麻痹 ， 实属罕见 。 双侧膈肌麻痹患者通常需要呼吸机辅助呼吸 ， 膈肌折叠术通常效果不佳 ， 可以考虑膈肌起搏器 。
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