消化疾病|举足轻重，持续关注肝病营养问题
北京佑安医院疑难肝病与人工肝中心 孔 明 ， 段钟平 ， 陈 煜
肝病营养 ， 尤其是终末期和危重症患者的营养问题 ， 在国际国内受到了越来越多的重视 。 在营养筛查、评定、营养支持治疗和随访管理等领域均涌现了一些有价值的新理念和新方法 。
1 国际国内共识/指南陆续更新/出台 ， 循证医学证据不断升级
近年来 ， 一些国际肝病和营养相关学会陆续发布或更新了肝病营养指南 。 2018 年 ， 欧洲肝病学会 （European Association for the Study of the Liver ， EASL）发布了《慢性肝病营养临床实践指南》[1] ， 对慢性肝病 ， 尤其是肝硬化患者的营养不良风险筛查、营养评定和干预提出了推荐意见 。 2019年欧洲肠外肠内营养学会更新了《肝病临床营养指南》[2] ， 对急性肝衰竭、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝脏手术、肝移植和营养相关肝损伤等内容给予了推荐意见 。
我国国内肝病营养方面也进展迅速 。 近年来出台或更新的肝病相关指南 ， 如《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]、《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]、《肝衰竭诊治指南(2018年更新版)》[5]、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[7]、《肝硬化诊治指南》[8]等 ， 均强调了营养支持在相应肝病中的重要性 ， 并给出了具体的推荐意见 。 其中《肝硬化诊治指南》中还提出了肝硬化其他并发症 ， 如肝硬化相关肌萎缩 ， 这其实也是肝硬化营养问题的表现之一 。 在2019年5月 ， 中华医学会肝病学会和消化病学分会共同发布了我国首部《终末期肝病临床营养指南》[9] ， 系统提出了终末期肝病患者营养筛查、营养评定、营养支持治疗和随访管理的流程和具体推荐意见 ， 成为我国肝病营养支持治疗规范化的一个重要标志 。
指南和共识纷纷出台是国内外肝病营养相关的基础和临床研究日益增多及肝病营养相关文章迅速增长的成果 。 在Pubmed用“liver disease nutrition”作为检索词进行检索 ， 可以发现 ， 1999年发表文章286篇 ， 2009年597篇 ， 2019年2322篇 ， 较20年前增长了近8倍 ， 较10年前增长了近6倍 ， 充分体现了这二十年 ， 尤其是近十年来肝病营养领域的飞速进展 。
尽管多个营养指南均指出有营养风险患者接受营养支持可以改善预后 ， 但仍有很多论点主要来自理论或低质量研究报告 。 2019年《柳叶刀》杂志发表了瑞士一项大样本多中心随机临床对照研究[10] ， 该研究筛查了8个中心的5015例住院患者 ， 入组2088例患者 ， 共随访4年 。 结果显示有营养风险的住院患者接受个体化营养支持治疗可以改善患者的临床转归 ， 提高生存率 。 并且干预组和对照组营养治疗相关并发症并无显著差异 。 该研究为营养干预的意义提供了有力的循证医学证据 ， 也充分说明了学术界对营养问题的重视 ， 从主观经验层面不断向循证医学迈进 。
2 经典营养评估方法逐渐普及 ， 新方法/工具/设备值得关注
2.1营养筛查工具 近年来 ， 营养风险筛查工具2002（NRS2002）在肝硬化、肝癌等肝病患者得到了广泛的应用 。 该工具以其足够强的循证医学证据和临床可操作性逐渐被国内学术界所接受 ， 是中华医学会《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008年版）》[11]推荐的营养筛查首选工具 ， 也是《终末期肝病临床营养指南》推荐的营养筛查工具之一 。 依据此工具判断有营养风险 ， 已成为部分肠外肠内营养制剂医保报销的适应证[12] 。 此外 ， 英国皇家自由医院营养优先工具（The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool ， RFH- NPT）、肝病营养不良筛查工具（The Liver Disease Undernutrition Screening Tool ， LDUST）等工具设计简单 ， 可操作性强 ， 也值得进一步验证在我国肝病患者的临床应用价值[9] 。
2.2 肌肉减少症（sarcopenia）相关研究是热点 肌肉减少症简称肌少症 ， 是营养不良的重要表现 ， 甚至有学者认为可作为营养不良的同义词 。 目前 ， 被广泛认可和应用的是通过CT 或核磁共振扫描 ， 选择第三腰椎（L3）水平肌肉面积总和与身高平方的比值计算L3 骨骼肌指数（skeletal muscle index ， SMI ， cm2/m2） 。 此外 ， 还可以通过CT 或磁共振测量腰肌厚度、大腿肌肉面积或厚度、超声测量大腿肌肉厚度等方法 ， 来评价肌量 ， 或者应用生物电阻抗（BIA）等方法也可以获得肌肉量的参数 ， 通过肌量反应营养状态 。 但是 ， 值得注意是 ， 目前尚无公认的SMI标准 ， 通过超声和BIA等方法测定的肌量与肝病患者生活质量、临床转归等关系仍需进一步大样本研究提供证据支持 。
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