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消化疾病|举足轻重，持续关注肝病营养问题( 二 )


2.3便携式工具不断涌现 ， 人体成分和代谢检测普及性提高 人体成分分析仪通过生物电阻抗法检测人体脂肪、水、肌肉等成分反应营养状态 ， 是相对精确客观的营养评定方法 。 近年来 ， 人体成分检测设备应用在各级医院逐渐增加 ， 尤其是体脂测量工具 ， 包括体脂秤等已深入到很多家庭 ， 甚至还出现了手环式人体成分检测装备 ， 通过简单的佩戴和测量即可得到体脂、肌量等参数 ， 作为患者日常居家监测营养的基本工具 ， 可提高患者及家属对营养问题的重视 ， 并起到一定的预警监测功能 。
应用间接能量测定法的代步车仍然是代谢检测的金标准 。 但是 ， 由于代谢车价格昂贵、设备维护要求较高等原因 ， 其普及性低 ， 且不便于门诊患者的检测和随访 。 便携式代谢车[13]在一些机构得到应用 ， 但检测结果的稳定性和可靠性等仍需进一步临床验证 。 此外 ， 一些学者研究显示肝衰竭等终末期肝病患者甲状腺素水平与代谢之间存在相关性 ， 在没有条件进行代谢车检测的时候 ， 可以应用HB公式计算或酌情参考甲状腺素水平判断患者的代谢状态 。
2.4肠道菌群研究热度不减 人体肠道与肝脏通过肠肝轴密切关联 。 研究表明肠道菌群的改变与宿主的营养状况密切相关 。 通过宏基因组等方法进行的肠道菌群研究 ， 显示了不同肝病患者肠道菌群的差异特点 。 但是 ， 目前通过特异性调节肠道菌群改善肝病病情及营养状态仍缺乏高质量大样本的数据支撑 。

消化疾病|举足轻重，持续关注肝病营养问题
本文插图

3 营养干预逐渐规范 ， 个体化长期随访管理需进一步推进
3.1肝性脑病患者营养干预仍是热点和难点 经过这几年国际国内指南[7]或共识的反复强调 ， 针对肝性脑病患者的营养干预逐渐得到规范 。 轻微肝性脑病患者不宜限制蛋白摄入的概念已深入人心 。 过度限制蛋白摄入可能因低蛋白和营养不良导致肌肉分解增加等进而加重肝性脑病或影响临床转归 。 指南也对肝性脑病患者的蛋白质摄入目标量及摄入方式等给予了相应的推荐意见 。 但是 ， 肝性脑病的营养干预仍然是临床医师和营养师包括患者最为关注的重点问题之一 。 肝性脑病患者需选择什么样的蛋白质种类、支链氨基酸应用的时机、剂量、疗程等问题仍然是临床操作实践中的难点问题 ， 需要进一步深入系统的研究观察 ， 为临床提供更多的参考 。 因此 ， 目前理想的肝性脑病患者营养干预模式是在与患者和家属充分良好沟通的前提下 ， 在临床医师-营养师-主管护师-临床药师共同组成的营养支持小组（NST）进行详细营养评估的基础上 ， 制定个体化营养支持方案 ， 在进行督导方案实施的同时 ， 密切监测血氨、肝性脑病情况、胃肠道反应、疾病病情变化等 ， 随时酌情调整 ， 逐渐达到蛋白质、能量和多种营养素摄入的目标 。
3.2长期监测和营养随访管理很重要 ， 营养支持小组需进一步推广 营养干预相对于药物和手术等治疗 ， 通常更需要连续性和持久性 。 因此 ， 长期监测和随访管理就更为重要 。 长期监测主要包括门诊医师对营养监测的常态化 ， 在制定长期疾病治疗方案时充分考虑营养状况或给予恰当的干预 ， 对患者及其家属的持续的健康宣教等内容 ， 以提高患者和家属对营养问题的重视、对治疗包括营养支持疗法的依从性 ， 从而提高营养治疗的效果 ， 改善患者的生活质量和临床转归 。
营养支持小组进行营养干预的模式在国内外多个学科已得到了广泛的应用和认可[14] ， 在肝病尤其是终末期肝病和危重症肝病患者的营养干预和长期随访管理过程中 ， 营养支持小组模式仍需要进一步推广和普及 ， 通过小组内各环节专业和职能互补 ， 可以最大程度地提高营养评估的准确性、营养干预方案的可行性和有效性 。
4 “饮食联合适当运动”改善慢性肝病患者营养状态及生活质量值得进一步关注


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