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医脉通|一次成功切除胆囊引发的诉讼大战：患者索赔169万，诉讼长达10年( 二 )


2.关于临床诊断及手术适应症的选择：
（1）虽然B超是评估胆囊疾病的首要选择 ， 但由于胆囊腺肌增生症常发生于50岁左右女性 ， 患者青年女性且腹部无明显胆囊病变的阳性体征 ， 术前应与慢性胆囊炎等疾病进行进一步的鉴别诊断 ， 严格掌握手术适应症 。
（2）加之门诊B超检查胆囊腺肌增生症的超声图像并不十分典型 ， 医方应予复查以进一步核实病情 。
（3）正因为本病术前诊断困难、完全依靠影像学 ， 所以更应确立在高度提示胆囊腺肌症准确的影像学报告的基础之上：
①超声下胆囊壁增厚或不规则增厚达正常的3-5倍（正常0.2-0.3cm）；
②增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔；
③脂餐试验可表现为胆囊收缩功能亢进 ， 而慢性胆囊炎和胆囊癌则收缩功能减低或丧失可助鉴别 。
本例患者术前B超提示囊壁虽欠光滑但仅厚0.3cm ， 故术前复查B超是十分必要的 ， 由于B超诊断胆囊壁腺肌增生症依据不充分 ， 术前检查不完善 ， 注意义务履行不足 ， 手术适应症把握欠严格 ， 故导致该患者胆囊切除 ， 存在过失 。
3.关于胆囊切除术中冰冻切片的问题：介于胆囊解剖学的特殊性结合目前国内医疗水平 ， 仅少数医院可以开展胆囊术中做冰冻切片的技术 ， 尚不能以此标准作为医疗诊治常规要求 。 因此 ， 医方术中未能行冰冻切片病理检查 ， 胆囊切除后送检病理 ， 未违反相关临床诊疗操作常规的要求 。
（二）医方医疗过失与患者损害结果之间的因果关系
胆囊腺肌增生症为粘膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生 。 病因机制未明 ， 临床症状与慢性胆囊炎、胆石症相似 ， 无特异性 ， 但有潜在恶变可能 ， 被认为是一种癌前病变且易并发胆囊结石 ， 手术适应症明确 。 但本病的术前诊断只能依靠影像学检查 ， B超为胆系疾病术前诊断的首选检查方法 ， 发现特异性声像特点的诊断正确率在90%左右 ， 说明仍存在一定的误诊、漏诊率；该病最终确诊依靠病理 ， 术前准确诊断存在一定难度 。
针对本例青年女性患者 ， 医方术前检查较为单一 ， B超诊断胆囊腺肌增生症的依据不够充分 ， 临床医生过度相信影像学辅助检查结果而忽略了患者个例疾病的特点 ， 手术适应症掌握不够严格 ， 术前风险以及对B超检查结果存在一定误诊率的风险告知不足 。 医方诊疗行为存在过失 ， 加之该病术前准确诊断困难 ， 最终导致患者胆囊切除的损害后果 。 医方上述过失与患者损害后果之间存在主要因果关系 ， 理论参与度为75% 。
（三）伤残等级：患者胆囊切除构成九级伤残
2012年一审法院作出判决 ， 认定医方在对被鉴定人患者的医疗行为中存在过错 ， 综合考虑患者病例实情、医方的医疗过错程度及过错造成损害的原因力 ， 判定医方承担赔偿责任的系数为98% 。 医方不服该判决提出上诉 。
二审审理过程中 ， 医方申请的专家证人顾某认为：这个病例不是单纯的胆囊腺肌增症 ， 还有一个胆囊息肉 。 胆囊息肉很明确 ， 超出1公分要手术 。 腺肌增生症的诊断方式主要是B超诊断 。 胆囊息肉样病变 ， 无论息肉或腺肌症都有癌变的可能 ， 都要手术 。 5年生存率只有5%左右 ， 大部分病人一、二年就会没命 。 所以对于腺肌症一般都会手术解决 。 胆囊息肉在做手术之前很难确定到底是胆囊胆固醇息肉还是胆囊腺瘤 。 所以最好超过1公分的息肉都进行手术 。 胆囊病有年轻化的趋势 。 如果超声有误差的话 ， 不可能有那么大 。 主要原因是胆囊手术中可能操作时夹碎 ， 从腹腔提出胆囊时被狭小的腹壁小孔挤碎 ， 在吸除胆汁时吸除或吸碎 ， 泡福尔马林也可能脱水 。
医方申请重新鉴定 ， 患方认为原司法鉴定不存在程序错误 ， 司法鉴定意见亦不存在错误 ， 不同意医方就本案再次提起司法鉴定 。 但由于患方拒绝共同委托鉴定机构 ， 导致鉴定无法进行 ， 被做退件处理 。 法官在审理过程中要求鉴定人出庭接受询问 ， 并为此组织了专家听证会 。 最后认定：鉴定结论需进一步认定 ， 一审法院判决认定事实需进一步查清 。 2013年中级人民法院作出二审判决 ， 撤销一审民事判决 ， 发回重审 。


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