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哮喘|规范治疗 攻克哮喘——《全球哮喘防治创议》（GINA） 的发布与推广( 二 )


20世纪初 ， 纤维支气管镜的应用使医生们发现哮喘发作时均有支气管平滑肌痉挛的特点 ， 于是提出了哮喘是一种气道高反应性疾病的观点 。 自20世纪80年代 ， 从因哮喘死亡的患者尸体解剖中发现普遍存在着气道慢性炎症 ， 又提出了哮喘是一种气道慢性炎症性疾病的观点 ， 在治疗上采取以抗炎为主 ， 使用激素辅以解痉平喘之类的药物 ， 虽然有一定的疗效 ， 但激素的副反应和反跳现象 ， 使人们难以接受 。 近年来 ， 呼吸道局部雾化吸入激素的疗法得到了普遍的应用 。 吸入疗法用药量相当于静脉和口服的1/20～1/10 ， 用量小 ， 不良反应少 ，受到了患者的一致欢迎 。
哮喘|规范治疗 攻克哮喘——《全球哮喘防治创议》（GINA） 的发布与推广
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世界卫生组织(WHO)报道：“哮喘对人类健康造成的危害和经济负担超过了结核病和艾滋病的总和 。 ”因生态环境污染程度不断加重 ， 哮喘的发病率和病死率呈逐年增高趋势 。 目前全世界有哮喘病人3亿人 ， 超过俄罗斯的人口总数 ， 而且这个数字还在继续增加 ， 每年死于哮喘病的患者达18万之多 。 其中我国哮喘发病率为1%~5% ，约有3 000万哮喘患者 。 经查阅有关流行病学资料 ， 全球哮喘、支气管炎、肺气肿三种疾病总体发病率约为10%以上 。 ①
1993年 ， WHO和美国国家心肺血液研究所组织了由17个国家的数十名专家开始制定“哮喘管理和预防的全球策略” 。 广州呼吸病研究所钟南山院士和北京儿研所陈育智教授应邀担任了撰稿人 。 1994年初稿完成后 ， WHO又邀请了17个国家的23名专家担任审稿专家 。 南京医科大学第一附属医院的殷凯生教授应邀担任审稿专家 。 1995 年2月 ， 《全球哮喘防治创议》（Global Initiative for Asthma ，GINA) 在全球正式公布 。
1995年版的GINA提出了对哮喘的新认识 。 GINA认为哮喘并非仅仅是一种支气管痉挛的急性发作 ， 而是气道的慢性变态反应性炎症 。 炎症使气道致敏或出现气道高反应性 ， 引起咳嗽、喘息、胸闷或呼吸困难等症状 ， 慢性或反复性咳嗽可能是支气管哮喘的不典型表现 。
在哮喘的诊断上 ， GINA指出要了解患者的病史并进行体格和实验室检查 。 胸部检查正常并不能排除哮喘 ， 因为许多患者的病情都是在夜间发作 ， 白天则无明显症状 。 在夜间反复的咳嗽和胸闷以及在接触致敏物质后相关症状加重都是哮喘的临床表现 。
GINA最大的特点是提出了分级的阶梯式治疗和合理的药物治疗方案 ， 即根据患者病情严重程度的分级 ， 决定治疗用药的种类和次数 。 药物在哮喘发作时增加（升级治疗） ， 在哮喘得到控制后减少 (降级治疗） ， 这是因为不同的患者哮喘严重程度不同 ， 而同一患者在不同时间哮喘严重程度也不同 。
而GINA最大的创新之处在于它指出了哮喘的管理和对患者教育的重要性 。 患者之所以长期受到哮喘的困扰 ， 很多情况下都是因为没有得到有效的管理 。 哮喘病的管理包括发作管理和日常管理 ， 即对病情严重程度的估计和如何针对性地采取相应措施 ， 以及合理地进行预防性治疗和避免接触哮喘的触发因素 。 对患者的教育则包括让患者认识到哮喘防治的长期性 ， 知道如何制定长期的防治计划和有效地监测自己的病情发展 ， 以及对药物的了解和有效地避开哮喘的触发因素等 。
历史GINA的修订情况
GINA于1993年启动 ， 1995年正式发布 ， 于2002年和2006年进行了两次大的修订 ， 最新的修订版于2009年1月10日发布 。
在哮喘的发病机制中气道炎症发挥着重要的作用 ， 这一点随着GINA方案的广泛推广已成为全球医学界的共识 。 在GINA 1995年版哮喘的定义中认为促使哮喘气道慢性炎症的细胞是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞 。 而在GINA 2002年版中不再单独强调这三者的重要作用 ， 而是描述为“许多细胞发挥了重要的作用” 。 这是因为 ， 其他炎症细胞 ， 如中性粒细胞、上皮细胞、成纤维细胞、树突状细胞 ， 以及结构细胞 ， 如内皮细胞和平滑肌细胞等亦在哮喘的发病机制中发挥着重要的作用 。


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