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消化疾病|喝酒引起的外科危重症——重症胰腺炎

又一例壮年男性入院 ， 上腹部持续性剧烈疼痛、进行性加重伴黄疸48小时转入 。发病前有饮酒史 。入院诊断：急性重症胰腺炎 。重症监护 ， 凶多吉少！
消化疾病|喝酒引起的外科危重症——重症胰腺炎
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图片引用自网络
急性胰腺炎是比较常见的一种急腹症 ， 其发病率占急腹症前3～5位 。其中80%以上病情较轻 ， 即急性水肿性胰腺炎 ， 可经保守治愈 ， 是一种内科病 ， 多在消化内科诊治 。10%左右的病人发展为重症胰腺炎 ， 即急性出血性坏死性胰腺炎 ， 常须手术和综合治疗 ， 属外科病 ， 一般转诊普外科或胃肠外科重症监护室治疗 。急性重症胰腺炎病死率居高不下 ， 可达30%～60% 。在外科临床中 ， 以起病急骤、疼痛剧烈、发展快速、病情严重、花费巨大、病死率高为其显著特点 。得过重症胰腺炎的 ， 犹如去了一趟鬼门关 ， 可谓死里逃生 。
1、发病因素
引起急性胰腺炎的病因甚多 ， 存在地区差异 。教科书中说 ， 在我国半数以上由胆道疾病引起 ， 在西方国家 ， 除胆石症外 ， 酗酒亦为主要原因 。然而在临床实践中 ， 长期大量饮酒导致的急性重症胰腺炎屡见不鲜 ， 尤其值得引起注意 。
除了胆道系统疾病、感染、高脂和高钙血症、手术创伤等常见的病因 ， .酒精或药物作为诱发急性胰腺炎的重要病因之一 ， 在我国近年有增加趋势 。酒精能刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素 ， 使胃酸分泌增加 ， 十二指肠内pH值下降 ， 使胰泌素分泌旺盛 ， 胰腺外泌增加；长期酗酒可刺激胰液内蛋白含量增加 ， 形成蛋白“栓子”阻塞胰管；同时 ， 酒精可刺激十二指肠黏膜使乳头发生水肿 ， 妨碍胰液排出 ， 其原因符合“阻塞-分泌旺盛学说” 。有些药物和毒物可直接损伤胰腺组织 ， 或促使胰液外分泌亢进 ， 或促进胰腺管上皮细胞增生、腺泡扩张、纤维性变或引起血脂增高 ， 或促进Oddis括约肌痉挛而引起急性胰腺炎 。
消化疾病|喝酒引起的外科危重症——重症胰腺炎
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肝、胆、胰、十二指肠局部解剖图示（引用自网络）
2、发病机制
各种病因引起的急性胰腺炎致病途径不同 ， 却具有共同的发病过程 ， 即胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化 。
在病理情况下 ， 因各种原因导致胰管阻塞 ， 胰腺腺泡仍可持续分泌胰液 ， 引起胰管内压升高 ， 破坏了胰管系统本身的黏液屏障 ， 使导管上皮受到损害 。当导管内压力超过3.29kPa时 ， 可导致胰腺腺泡和小胰管破裂 ， 大量含有各种胰酶的胰液进入胰腺实质 ， 胰分泌性蛋白酶抑制物(PSTI)被削弱 ， 胰蛋白酶原被激活成蛋白酶 ， 胰实质发生自身消化作用 。其中以胰蛋白酶作用为最强 ， 少量胰蛋白酶被激活后 ， 可以激活大量其他胰酶包括其本身 ， 引起胰腺组织的水肿、炎性细胞浸润、充血、出血及坏死 。
3、临床表现
(1)症状
腹痛：急性胰腺炎多数为突然发病 ， 表现为剧烈的上腹痛 ， 向肩背部放射 ， 病人自觉上腹及腰背部有“束带感” 。疼痛强度与病变程度一致 。若为水肿性胰腺炎 ， 腹痛多为持续性伴有阵发加重 ， 使用解痉药物可使腹痛缓解；若为出血性胰腺炎 ， 则腹痛十分剧烈 ， 常伴有休克 ， 采用一般的止痛方法难以止痛 。
恶心呕吐：呕吐后不能使腹痛缓解 。呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致 。水肿性胰腺炎中 ， 不仅有恶心 ， 常有呕吐；出血性胰腺炎时 ， 则呕吐剧烈或为持续性频频干呕 。
全身症状：可有发热 ， 黄疸等 。发热程度与病变严重程度基本一致 。水肿性胰腺炎 ， 可不发热或仅有轻度发热；出血坏死性胰腺炎则可出现高热 。并发胆道疾病或胆总管受压梗阻 ， 可引起肉眼可见黄疸 ， 预示预后不良 。


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