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北京日报|顽疾缠身的美国医疗体制( 二 )


作为个体消费者的病人 ， 在这种医患市场失能的环境下 ， 是无力同医疗机构以及制药公司进行议价的 。 于是购买医疗保险 ， 成了唯一能降低医疗成本的有效办法 。 只要投保的人数足够多 ， 保险公司就具有了一定的议价权 ， 在与医院打交道的时候 ， 就不必像病人那样处于劣势 。 甚至很多情况下 ， 保险公司还在决定医院收费标准以及医生的收入方面起着重要作用 。
美国医疗保险行业如何赚大钱？
过去20年里 ， 美国商业医保的保费年增幅 ， 远远超过了个人收入的增幅和通货膨胀 ， 给个人和企业造成了巨大的经济负担 。 高企的保费 ， 也是现在两千五百万美国人缺少医保的主要原因 。 但由于政府的监管缺失 ， 导致保费增加的具体原因缺乏透明性 。 医疗保险本身是个高风险、低利润率的行业 ， 需要政府的监管和引导 。 一般而言 ， 最需要医疗保险的人 ， 往往也是最需要就医的人 ， 而保险公司期望的则是 ， 投保人多缴保费少生病 ， 这样才能保证他们的收入利润 。 为了提高利润 ， 保险公司就大幅提升高风险人群的保费 ， 或者增加投保人的自付金额 。 当年的奥巴马医保法要求 ， 保险公司不得拒绝有既有身体状况（如心脏病、癌症等常见病）的人加入医保 ， 于是医保公司竟然以此为借口 ， 将所有人的保费都向上做了调整 。 此外 ， 美国国会1954年通过的一份税法规定 ， 公司给员工购买的集体医疗保险开支不在征税范围中 ， 这也造成很多企业为高管购买了极为慷慨的医保方案 。 实际上 ， 1954年税法制定的初衷是为二战时的重税政策减负 ， 不想因为美国医疗开支的高企 ， 使得这项免税政策 ， 成为一些企业高管合法避税的工具 ， 并抬高了市场整体的保费水平 。
△美国注射流感疫苗的医疗保险账单
医疗保险业的壮大和政府的监管缺失 ， 又滋生出许多新的食利行业 ， 进一步拉高整体的医疗开支 。 最典型的例子是所谓的医药保险管理机构（Pharmacy benefit management, PBM）这是美国独有的行业 。 医保公司为了方便管理 ， 将同药厂的谈判权和药品的管理权外包给第三方的PBM来处理 ， 涉及哪些药品可以报销、药物治疗流程、报销药品的市价、药品保险理赔等服务内容 ， PBM甚至还可以否决医生开出的药方 。 PBM生财渠道也很多 ， 他们从医保公司收取一笔服务费 ， 从药厂拿回扣 ， 还能以高于议定的药价的价格销售药品 ， 从中赚取差价 ， 而这些盈利渠道完全看不到政府监管的影子 。 这种不透明 ， 也就催生出一个暴利行业 。 2017年 ， 美国最大的PBM快捷药方（Express Scripts）收入超过一千亿美元 ， 而世界最大的药厂辉瑞当年收入仅有520亿美元 。 《财富》杂志评出的收入排名前25名的美国公司中 ， 有6家为PBM 。 可见 ， 处于食物链最底层的病患 ， 都在为PBM买单 。 不仅如此 ， 由于PBM属于躺着赚钱的行业 ， 其内部人员的素质参差不齐 ， 因为PBM管理问题 ， 导致病人无法及时拿到药物的情况时有发生 ， 严重拉低了美国医疗的整体质量 。
可以说 ， 美国医疗体系的顽疾 ， 普通病患经济负担的不堪 ， 联邦及地方政府都难辞其咎 。 奥巴马时期颁布的《平价医疗法案》（Affordable Care Act, 又称奥巴马医保法）改革力度最大 ， 但也带来了很多争议 。 此次总统选举 ， 围绕“奥巴马医保法”的废立 ， 两党候选人展开了极为激烈的辩论 。
美国医疗体制市场化的悲哀
在经济不景气的当下美国 ， 民众对税率的变化非常敏感 。 特朗普在2017年1月20日宣誓就职后 ， 立刻签署行政令 ， 要求通过各种途径阻止“奥巴马医保案”的继续实施 。 同一年 ， 共和党控制的国会修改税法 ， 将个人强制入保条款中的罚金数额降为零 。 保险公司闻风再度大幅提高了保费 。 除此之外 ， 特朗普任上对“奥巴马医保法”动的刀子还有很多 ， 例如给Medicaid的申请人设限等等 。 作为奥巴马时代副总统 ， 拜登则将“奥巴马医保法”视作自己的政绩之一 ， 所以他选择在维持现状的基础上 ， 做一些无关全局的小调整 。


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