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“移路有你”血液移植系列论坛 | 供者选择专场( 二 )


再其次 ， 针对移植的优化 。 孙教授认为CMML移植前脾肿大的处理方面 ， 脾切除有一定风险 。 脾区放疗需要探索合适的剂量和次数 。 JAK突变的患者可以使用JAK抑制剂、CD123抗体等 。 化疗或去甲基化药物(HMA)的使用 ， 根据已有的研究显示可能获益 。 CMML常见体细胞突变有4个位点:SRSF2、TET2、ASXL1、RUNX1 。 建议通过高危人群识别筛选 ， 制定合理方案 ， 可减少CMML移植后的复发 。
最后 ， 孙教授建议在中危2、高危患者中可以早做移植 ， 减少复发 。
同胞相合预处理方案优化
“移路有你”血液移植系列论坛 | 供者选择专场文章插图
赵妍敏 教授
副教授 ， 硕士生导师
浙江大学医学院附属第一医院 副主任医师 ， 硕士生导师
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员
浙江省医学会血液病学分会青委副主任委员
浙江省免疫学会血液学分会青委
浙江省免疫学会之江优秀青年学者
浙医一院临床试验血液学专业组秘书
浙江省自然科学基金的评审专家
首先 ， 赵教授介绍了移植物抗宿主病(GVHD)仍是同胞相合造血干细胞移植（HSCT）的一大挑战 。 在中国 ， 人类白细胞抗原（HLA）同胞全相合移植仍是主流移植类型 。 研究证实 ， 即使是HLA同胞相合亲缘供者allo-HSCT ， GVHD发病率仍可达到70% 。 大部分移植相关死亡和不良OS与GVHD直接或间接相关 。 GVHD是造成移植后患者生活质量下降的主要原因 。 GVHD一旦发生 ， 治疗反应率低 。 一线治疗反应率大多＜55% ， 二线治疗反应率仅10%-35% 。 有效预防GVHD是改善患者生活质量和预后的关键 。
其次 ， 赵教授认为即使是HLA同胞相合HSCT ， 仍存在多种因素增加GVHD风险 ， 比如：受者年龄、女性供者-男性受者、移植前疾病处于进展期、标准或加强的预处理强度、 外周血造血干细胞移植(PBSCT)、免疫抑制不足与移植物未经T细胞清除 。 通过探寻风险因素 ， 识别高危人群 ， 对具有GVHD风险的同胞相合HSCT患者加强GVHD预防 。 环孢素（CsA）是GVHD预防常用药物 ， 但延长或加大CsA剂量可能导致毒副作用增加；将CsA更换为他克莫司 ， 并不能减少GVHD发生 ， 甚至有其他毒副作用；联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG）可能是目前比较理想的选择 。
再其次 ， 赵教授介绍了兔抗胸腺细胞球蛋白（rATG）在同胞相合亲缘供者移植预处理的作用 。 2020 EBMT-rATG指南和2020 EBMT-GVHD管理指南推荐ATG用于同胞全相合供者移植 ， ATG可同时获得急性以及慢性GVHD的预防获益 。 2020中国急性GVHD专家共识也推荐在同胞相合移植中加用rATG以降低GVHD发生 。 我国多中心研究也探索了ATG用于同胞相合供者HSCT的临床结局 ， 结果显示 ， ATG能显著降低同胞相合供者HSCT的aGVHD和cGVHD发生率 ， 同胞相合供者HSCT中加用ATG不影响复发率（CIR）、治疗相关死亡率（NRM）等生存结局 ， 可改善无GVHD复发生存率（GRFS） 。 同胞相合供者HSCT中加用ATG不增加感染发生率 。 即使微小残留病灶（MRD）阳性的急性髓系白血病（AML） ， 应用ATG也不增加复发 。 即使难治性骨髓增生异常综合征（MDS） ， 应用ATG也不增加复发 。 同胞相合HSCT RIC方案中 ， ATG+CsA综合疗效可能优于其他预防方案 。 对存在GVHD风险的同胞相合HSCT患者 ，应用rATG可明显获益；且受到指南推荐多变量分析提示 ， rATG＜6mg/kg并不增加复发风险 。 RIC方案下将rATG剂量从2.5mg增至5mg/kg可以良好平衡GVHD预防以及维持GVL/GVT效应 。 ATG≥4.5mg相比<4.5mg可显著降低aGVHD风险 ， 对无复发生存期（RFS）无影响 。
最后 ， 赵教授认为：即使HLA同胞相合亲缘供者allo-HSCT ， GVHD发病率仍可达到70% 。 GVHD严重影响患者预后 ， 预防是其最佳治疗方法 。 探寻风险因素 ， 识别高危人群 ， 对具有GVHD风险的同胞相合HSCT患者加强GVHD预防 。 联合rATG为基础的GVHD预防可降低急慢性GVHD ， 改善患者生活质量 ， 合理的剂量下不增加复发 ， 不影响生存 ， 是可行的预防方案 。 PTCy或其他新药的预防方案也值得进一步探索 。


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