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学开方：中医临床组方技巧精解( 二 )


临证在组方时 ， 还应注重“轻灵不是隔靴搔痒 ， 重剂不可孟浪太过 ， 复法大方必须组合有序 ， 独行应当药证合拍” 。
学开方：中医临床组方技巧精解文章插图
(二)主治方与通治方1．主治方
徐灵胎在《兰台轨范》中明确指出：“一病必有一方 ， 专治者名曰主方 。 而一病又有几种 ， 每种亦各有主方 。 ”他还认为 ， 如对“一病之主方主药茫然不晓” ， 治病方药必将“浮泛不经” 。 这段话与临证时情况很为合拍 。 主治方就是通过对相应疾病的“辨证论治” ， 再结合方药理论而制定出来的 ， 有较强针对性的处方 ， 它往往能间接反映出疾病的主要病理变化规律 。 如“泄泻”一病 ， 其发生每与“湿”密切相关 ， 可因“湿困脾阳”而发病 ， 也可随“湿”的被“蠲除”而获愈 。 所以“运脾化湿 ， 通阳利水”的“胃苓汤”就在《时方妙用》中被列为治“泄泻”的主方之一 。 但就主治方本身来说 ， 则是相对的 ， 可随疾病不同的证候表现 ， 不同医家 ， 而有较大出入 。
一般而言 ， 主治方多 ， 就会流于繁琐 ， 不易分清主次 ， 难于掌握；主治方少 ， 则简括明了 ， 但有时却粗略偏执 ， 甚至会不敷应用 。 如《医宗金鉴》治“疝气” ， 提到的方子就有当归温疝汤、乌桂汤、乌骰栀子汤、三层茴香丸、十味苍柏散、茴楝五苓散、大黄皂刺汤、羊肉汤、夺命汤、青木香九、茴香楝实丸等十一张之多 ， 而《医学心悟》则仅列橘核丸一张主方 ， 并明言：“治疝之法非一 ， 而分别不外气血 ， 气则游走不定 ， 血则凝聚不散也 。 橘核丸加减主之 。 ”可见如何抓住疾病的主要矛盾 ， 选出恰切的主治方 ， 也很有考究 。
2．主治方与辨证论治的关系
临证时借鉴主治方 ， 将会有助于辨证论治的系统性 。 例如仲景《伤寒论》创立了“六经证治”的辨证论治法则 ， 与此同时 ， 也就确立了“六经”病证的主方 ， 而这正是重要的治疗手段 。 如果我们熟悉了这些主治方 ， 再来对“伤寒”进行“辨证论治” ， 就能做到胸有成竹 。 反之 ， 对主治方的运用 ， 则又必须有辨证论治的观点 ， 实际上两者也无从绝然分割 。 如《医学心悟》提出“痹证” ， 可以“蠲痹汤加减主之” ， 似十分简捷 ， 然而接下来又说：“风气胜者 ， 更加秦艽、防风；寒气胜者 ， 加附子；湿气胜者 ， 加防己、萆薢、苡仁 。 痛在上者 ， 去独活 ， 加荆芥；痛在下者 ， 加牛膝；间有湿热者 ， ……去肉桂 ， 加黄柏 。 ”这时就又要遵照“辨证论治”行事了 。
3．通治方
“通治方”也叫“统治方” ， 有“通用”、“统括”的意思 ， 主要是指能同时治疗几种疾病的方子 。 此即《兰台轨范》所说：“如一方而所治之病甚多者 ， 则为通治之方 。 ”因此 ， 通治方顺应范围较广 ， 而使用得也多 。 就以《兰台轨范》所载97张通治方来说 ， 有不少现在就很罕用 。 但在一定条件下 ， 很多“通治方”又可被选为某一疾病的主治方；而主治方有时也会转变为“通治方” 。 如二陈汤既为多种疾病“痰湿证”的通治方 ， 又是治疗“痰饮、咳嗽”、“呕吐”等疾病的主治方 。 这里转化的条件是疾病的主要病理情况应基本一致 。 这种兼有主治方性质的通治方 ， 由于使用得多 ， 掌握较易 ， 临证时会感到更重要一些 。
4．几点体会
中药方剂歌诀
(1)《张氏医通》说：“医林最繁 ， ……故选择方论 ， 如披沙拣金 。 ”而疾病主治方的应用 ， 在一定程度上却可为临证带来方便 。 具体地说 ， 就是通过掌握主治方来联系疾病 ， 以加强对疾病的认识过程 。 如《医学心悟》治“赤白浊”选用了两张处方 ， 一为菟丝子丸 ， 一为萆薢分清饮 。 这是因为作者将此病主要归结为“一由肾虚败精流注 ， 一由湿热渗入膀胱”的缘故 。 据此 ， 我们就可在他经验范围内 ， 较顺利地获取应有的疗效 。


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