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@整合诊断丨病理标本这样送检，帮助提高淋巴瘤病理诊断准确性( 二 )


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图2
2. 穿刺组织活检
组织的穿刺活检是我们最常见的一类标本 。对于组织的穿刺活检 ， 主要注意事项包括：
1) 穿刺标本要尽量多
2) 及时固定 ， 确保标本平直
3) 同时要有印片（95%酒精固定）1张、流式细胞、分子生物学及细胞遗传学检测
对于第一点 ， 为什么说穿刺标本越多越好呢？图3可以作为一个很好的说明 ， 图3右所示的标本是一个淋巴结 ， 我们可以看到在这个淋巴结里有灶性的有核细胞 ， 有纤维组织增生的结构 ， 还有坏死的区域 。如果在进行穿刺时只以图3左的方向下针 ， 就会发现所得到的都是纤维的结构 ， 有核细胞特别少 。换句话说 ， 它的有效成分就会非常少 。
【@整合诊断丨病理标本这样送检，帮助提高淋巴瘤病理诊断准确性】实际的情况很多都和图3类似 ， 肿瘤组织并不是均匀一致的分布 ， 所以第一要有尽量多的穿刺标本 ， 第二要有多个方向的穿刺标本 ， 即需要取到不一样的结构位置 ， 这样我们鉴定准确机会就会更多一些 。
@整合诊断丨病理标本这样送检，帮助提高淋巴瘤病理诊断准确性
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图3
除了穿刺标本应尽量多之外 ， 我们还需要得到尽可能平直的标本（如图4左） 。标本的平直依赖于正确的固定 ， 与之相对 ， 如果固定没有做好的话 ， 标本就会变成如图4中里面那样卷的标本 ， 组织标本就会发生收缩 ， 细胞就看不清楚 ， 造成资源的浪费 。因此我们希望 ， 在标本获取的过程中要做好固定 ， 这样我们就能够通过平直的标本看到更多的组织结构信息 。
那么如何才能实现良好的固定呢？图4右提供给大家一个穿刺组织固定的小窍门 ， 就是用镊子夹住组织的一头 ， 进入固定液里面三秒钟 ， 出来晾三秒钟 ， 之后三上三下 ， 再放入管中 ， 就可以得到平直的标本了 。这样的话 ， 我们就能够更有效更充分地利用珍贵的穿刺标本 。
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图4
3. 淋巴结活检
对于病理科的大夫来说 ， 其实更希望得到更大的标本 ， 比如说淋巴结的活检 ， 而不是穿刺标本 ， 因为穿刺标本太局限了 ， 而淋巴结、脾或某些结外病灶的完整切除标本 ， 有助于病理医师对整个病变进行全面评估 ， 且可保证有足量的组织用于辅助检查 ， 是诊断淋巴瘤最为理想的标本 。
对于淋巴结活检的标本要求主要包括以下两项：
1) 最好送检手术切除完整淋巴结标本 ， 手术动作宜轻柔 ， 尽可能避免组织因牵拉、钳夹等造成机械性损伤 。
2) 完整淋巴结固定前要切开被膜 ， 及时固定于4-10倍以上标本体积的固定液中
在这里 ， 我们再一次提到了固定 。实际上目前淋巴瘤病理诊断中很大一部分问题就是固定的问题 。如果用煮饭来举例的话 ， 固定不好 ， 我们煮的饭就是夹生饭 。我们在这里通过一个病例来向大家展示好的固定对于准确诊断的重要性 。
图5上是这个病例中的患者送来的切片 ， 我们可以看到组织解离非常的明显 ， 且细胞之间存在着空白缝隙 。这些都是由于没有固定到位 ， 再经过脱水机的脱水 ， 导致细胞收缩而出现的假象 。这样的假象会严重影响细胞形态的观察 ， 而且会影响接下来的标记 ， 进而误导病理医生的思路 。
例如这个病例中 ， 在原单位的时候 ， 可见中等大小的细胞 ，CD19阳性 ， PAX5阳性 ， CD10阳性 ， Ki67高表达 ， 不表达CD20、TDT和CD34、BCL2 。这样的结果会让病理医生判断为Burkitt瘤 。但是在我们医院 ， 结合临床以及这个患者提供的一些其他信息 ， 提示我们B淋巴母细胞淋巴瘤的可能性 。于是我们把病人给我们送来的片子重新做了一个TDT ， 在相对来说解离不是特别明显的部位 ， 我们观察到TDT在20%左右的细胞中是阳性的（图5下左） 。同时在那些相对来说固定比较好的位置 ，BCL2显示出明确的阳性（图5下右） 。


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