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『糖尿病』脑梗死继发不宁腿综合征1例( 二 )


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讨论
不宁腿综合征（restless legs syndrome ， RLS）又称不安腿综合征 ， 是一种以高发病、低诊断、低治疗为特点的运动障碍疾病 ， 主要表现为肢体在非运动状态下的难以名状的不适感 ， 迫切想以活动来缓解症状 ， 该疾病常伴有睡眠障碍 ， 还可能导致躯体化障碍、焦虑、抑郁等精神症状 ， 严重影响病人的生活质量 。
2003年国际不宁腿综合征研究小组（IRLSSG）制定了4项核心诊断标准和3项支持标准 。 核心诊断标准如下：①活动腿部的愿望 ， 通常因腿部不舒服或不愉快的感觉引起或伴有该不适感 ， 上肢或身体其他部分也可以同时受累；②活动腿部的愿望在静息或躺、坐等非活动状态发生或加重；③可以被走动、屈伸等活动部分或完全缓解 ， 至少在活动状态下能够缓解；④仅在夜晚发生或夜晚症状重于日间 ， 如果症状十分严重 ， 患者也可能不会意识到症状夜晚加剧 。 支持诊断标准为：①阳性家族史；②多巴胺能药物治疗有效；③合并周期性肢动 。 本例患者临床特征符合RLS的诊断标准：不适感和活动患肢的强烈愿望 ， 不适感通常在静息或躺、坐等非活动状态发生或加重；不适感可以被屈伸等活动部分或完全缓解；仅在夜晚发生或夜间重于日间 。 此外 ， 十分关键的一点是患者对多巴胺受体激动剂吡贝地尔治疗的良好效果 。
本患者以左侧上肢为唯一受累部位 ， 其原因与梗死病灶部位有关 ， 支配左侧上肢的运动通路聚集于右侧内囊后肢 ， 因此患者并无下肢不适 ， 这也是本例的非典型之处 。 既往研究认为 ， 左旋多巴敏感性在夜间增加 ， 中脑黑质纹状体、边缘系统、皮质和下丘脑－ 脊髓中间外侧核群多巴胺通路的多巴胺能功能紊乱或萎缩是其可能的病理生理机制 ， 因此在上述国际不宁腿综合征研究小组制定的诊断标准中 ， 将“对多巴胺能治疗起效”作为诊断的支持条件之一 。
RLS按病因可分为原发性和继发性 ， 继发性原因以缺铁性贫血、妊娠、终末期肾脏疾病、糖尿病、肿瘤等多见 。 本例患者经过前文所述的病史、查体及一系列检查 ， 基本排除了铁缺乏、肿瘤、终末期肾功能不全、干燥综合征、甲状腺疾病、药源性等常见继发性RLS病因 。 脑梗死是继发性RLS的危险因素之一 ， 国外已经有多篇报告 ， 而国内报告尚不多 。
2005年Lee报告了一则右侧轻偏瘫、感觉减退合并右腿周期性肢动的病例 ， 服用左旋多巴症状明显改善后确诊为继发性RLS 。 另一则病例的病灶位于右侧豆状核纹状体区域 ， 患者对普拉克索效果良好 。 进一步研究发现 ， 不同脑梗死病灶继发RLS 发病率亦有区别 。 对137例病例分析发现 ， 基底节/放射冠区发生率最高 ， 为30.3% ， 其次为脑桥梗死（22.2%）、内囊梗死（12.5%）、丘脑梗死（14.3%）和皮层梗死（1.9%） ， 提示锥体束和基底节－脑干轴可能参与RLS发病 。 研究显示 ， RLS可能与心脑血管经疾病存在更加密切的关系 。 Walters等发现 ， 与健康对照组相比 ， 26例RLS患者的临床及亚临床脑梗死发病率较高 。 在周期性肢动时常伴有脉搏增快、心率增加 ， 故研究者推测 ， 这种交感神经过度兴奋的表现可能导致日间高血压 ， 同时可能通过参与动脉粥样硬化形成和斑块破裂直接或间接造成心脑血管疾病 。 但这种假设尚需大样本证明存在统计学差异 。 而合并RLS的卒中患者功能恢复及3个月、一年后临床预后更差 。
根据中华医学会《不宁腿综合征的诊断标准和治疗指南》 ， RLS治疗包括非药物治疗和药物治疗 。 非药物治疗包括睡眠卫生宣教、避免咖啡因、尼古丁和乙醇等的摄入、肢体按摩以及中医针灸理疗等 。 药物种类包括多巴胺能通路药物、苯二氮卓类药物、抗癫痫药以及阿片类 。 目前获得循证医学的A类证据的药物是复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂和加巴喷丁 。
多巴胺能通路药物如多巴胺、多巴胺受体激动剂 ， 是临床常用药物 。 复方左旋多巴制剂适用于轻症RLS患者 ， 长期使用后容易出现症状恶化 ， 频发发作的患者不适用 。 非麦角类多巴胺受体激动剂 ， 如普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔等 ， 可显著改善症状 ， 耐受性好 ， 不良反应小 ， 长期服用效果仍显著 ， 撤药反跳作用和强化作用少于复方多巴制剂 ， 因此适用于需每日服药的中重度RLS患者 。 抗癫痫药加巴喷丁治疗效果显著 ， 提升睡眠质量 ， 减轻疼痛 ， 耐受性好 。 麦角类的多巴胺受体激动剂（溴隐亭、培高利特等）因出现导致心脏瓣膜病和纤维化综合征的风险 ， 已经逐步被非麦角类多巴胺受体激动剂取代 。


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