【】肛周坏死性筋膜炎：无比凶险~切莫大意
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郝跃栋 胡美 易玲娴 ， 战略支援部队特色医学中心（原306医院） ， 重症医学科
医研部医学科普中心 编辑
【【】肛周坏死性筋膜炎：无比凶险~切莫大意】肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis ， PNF）是由多种细菌协同作用导致的、以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的爆发性感染性疾病 ， 可累及皮肤和软组织 ， 包括真皮、皮下脂肪和筋膜 ， 严重时侵及肌肉及其他组织 。早期诊断困难 ， 病情进展迅速 ， 如治疗不及时 ， 可导致脓毒血症及多器官衰竭 ， 甚至死亡 ， 死亡率为9%~25% 。
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什么原因导致PNF？
PNF是由多种细菌混合感染、需氧菌和厌氧菌协同作用的结果 。最常见的有大肠埃希杆菌、链球菌、葡萄球菌、拟杆菌类、克雷伯菌、梭状芽孢杆菌和念珠菌等 。在生理情况下 ， 这些病原菌毒性很低 ， 不会对人体造成危害 ， 但存在易感因素 ， 包括糖尿病、免疫抑制、营养不良、滥用毒品、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤或者肥胖等 ， 一旦发生皮肤或消化道等的侵袭性损伤 ， 上述细菌就会变成致病菌 ， 产生极强的毒性和破坏力 。
PNF的临床表现及诊断是什么？
PNF通常发病隐匿 ， 早期表现与肛周蜂窝织炎及肛周脓肿的症状相似 ， 仅表现为肛周或会阴区局部皮肤红肿疼痛；继而出现张力性水疱、表皮坏死呈紫黑色、破溃后有恶臭的洗肉水样稀薄液体；局部检查时有明显的捻发音 ， 男性患者伴有阴囊肿胀 。部分患者早期阶段可能表现不明显 ， 但有时数小时内病情急剧恶化 ， 出现持续高热、心动过速、容量不足、贫血、电解质紊乱、意识障碍等脓毒症休克症状 。诊断主要建立在临床表现的基础上 ， 结合实验室检查 。白细胞明显增多 ， 常高于20*109/L ， 迅速出现低蛋白血症、贫血、血小板减少、高血糖症和低钠血症等 。CT、核磁共振成像及超声检查可探及肛周组织结构紊乱和气体形成 。清创组织病理检查有广泛白细胞浸润 ， 筋膜和邻近组织灶坏死和微血管栓塞 。
如何判断PNF严重性？
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如何治疗？
PNF治疗的关键是早期诊断 ， 及时治疗 。主要的治疗原则包括：早期彻底的清创引流 ， 使用广谱抗生素 ， 予以营养支持治疗以及疼痛的管理 ， 监测生命体征 ， 反复评估病情 。治疗流程见下图：
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外科重建与康复的时机
感染得到控制 ， 不再需要继续手术清创 ， 下一个目标就是外科重建 ， 包括覆盖与缝合创面 。大多数PNF病例适合用游离皮肤自体移植获取永久性覆盖 。会阴重建包括残余的会阴部皮肤游离、植皮以及带蒂或游离皮瓣移植 ， 带蒂股薄肌瓣、臀大肌皮瓣、大腿皮瓣和随机皮瓣常用于会阴重建 。一般根据患者的年龄、基础疾病、患病前的功能水平、手术干预的阶段以及PNF的严重程度和位置 ， 来设计具体的康复方案 。可以使用多种疗法 ， 包括力量和灵活性训练、夹板、瘢痕治疗和功能康复训练 。
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