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「药师不姓黄TB」他汀类药物不用必须睡前服！这 些 用药问题你不可不知


近期欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）专家组颁布了一项专家共识 ， 认为对于复发性心血管事件风险显著增高的 ASCVD 患者 ， 现有证据支持将 LDL-C 持续降低至 1 mmol/L 以下 。
随着临床对血脂关注度越来越高 ， 学会如何正确、合理的应用他汀类调脂药至关重要 。
他汀类药物 ，
睡前用 or 晨起用？
他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等 ， 该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶 ， 从而阻碍肝内胆固醇的合成 。
另外 ， 他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达 ， 降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度 。
由于胆固醇合成酶有昼夜节律 ， 肝脏在夜间合成胆固醇能力最强 ， 而一般的他汀类药物半衰期较短 ， 因此通常建议在晚间或临睡前服用他汀类药物 ， 以抑制胆固醇的合成 。
但需注意 ， 对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物 ， 并不受此限制 ， 可于一天内任意固定时间服用 。
用药后出现副作用 ， 如何处理？
1. 确定患者是否耐受他汀治疗
最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高 。
轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现 ， 但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证 ， 也不应作为停用他汀的依据 。 部分患者随着继续服用他汀 ， 升高的 ALT 可能会自行下降 。
但若用药后肝酶严重升高 ， 可暂时停药 ， 待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀 。
临床上 ， 非酒精性脂肪肝很常见 ， 这些患者常有转氨酶轻中度升高 。 非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证 ， 应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用 。
2. 明确是否为他汀药物的副作用
腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致 ， 这种情况下可以检验肌酸激酶 ， 如果肌酸激酶没有升高 ， 可以继续服用他汀 。
除非有明确的因果关系 ， 用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏 。 这种情况下 ， 可暂时停药 ， 待患者瘙痒症状消失后再次尝试 ， 或试用另一种他汀 。
3. 遇到他汀不能耐受 ， 通过以下几步解决
（1）全面审视患者所应用的治疗药物 ， 停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物）：药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因 ， 用药种类越少 ， 发生副作用的机会就越少；
（2）除外上述原因后 ， 可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀 ， 但降低用药剂量后则可耐受；
【「药师不姓黄TB」他汀类药物不用必须睡前服！这 些 用药问题你不可不知】（3）更换药代动力学与代谢途径不同的他汀：不能耐受一种他汀的患者 ， 更换另一种他汀后有可能良好的耐受；
（4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀；
（5）不能耐受某种他汀 ， 间隔一段时间后可再次尝试 ， 部分患者能够耐受；
（6）不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者 ， 可在此基础上加用依折麦布 ， 提高胆固醇达标率；
（7）确实不能耐受他汀的患者 ， 可选用其他降脂药物替代 ， 如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等；
（8）可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布；
（9）进一步强化生活方式干预 ， 特别是合理饮食、增加运动与控制体重 。

「药师不姓黄TB」他汀类药物不用必须睡前服！这 些 用药问题你不可不知
本文插图

血脂控制满意 ， 可否隔日一次？
如果没有不良反应 ， 应坚持每日一次服药 ， 减少用药次数或者用药剂量会降低治疗强度 ， 胆固醇水平会再次升高 ， 心脑血管会重新受到威胁 。
少数情况下 ， 患者服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生 ， 对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔日一次用药 。


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