【肝癌】肝细胞肝癌的发病机制与治疗进展( 二 )
人类转录组中仅2.0%具有蛋白质编码功能 。 人类基因组>70%被转录为非编码RNA 。 非编码RNA包括miRNA、lncRNA、核糖体RNA、转运RNA等 。 非编码RNA曾经被认为是"垃圾RNA" 。 然而 ， 近些年来发现 ， 非编码RNA具有重要的生物学功能 。 比如 ， miRNA和lncRNA能调节基因的表达水平；核内小RNA (small nuclear RNA ， snRNA)参与RNA的成熟；tRNA和rRNA参与蛋白质的合成 。 目前 ， 研究主要集中于miRNA和lncRNA以及环状RNA 。
miRNA是一类由内源基因编码的长度约为22个核苷酸的非编码单链RNA分子 ， 能够通过抑制靶基因mRNA的翻译或导致mRNA降解 ， 从而实现对靶基因的负性调控 。 miRNA 122(mir122)是肝脏中含量最为丰富的miRNA ， 能够调节参与胆固醇代谢基因的表达 。 mir122基因敲除小鼠能自发形成肝脏肿瘤；过表达mir122能减少肿瘤的发生 。 lncRNA由200～300个核苷酸构成 ， 能够通过各种作用机制来调控靶基因的表达 。
lncRNA常见的作用机制包括：
(1)导向lncRNA能够与蛋白质(如表观遗传调节复合体、转录因子)结合 ， 将其引导至特定的结合位点；
(2)诱饵lncRNA能够结合基因组上转录因子、miRNA等的结合位点 ， 阻止其发挥作用；
(3)支架lncRNA可以作为"平台"组装不同的分子成分(比如蛋白质或者RNAs) ， 从而使它们之间更易发生相互作用 。
二、肝细胞肝癌的诊断与分期
2.1 诊断
在肝硬化患者中 ， HCC能够通过CT、MRI等影像学检查得以诊断 。 HCC典型的影像学特征是"快进快出" ， 对于肝硬化患者 ， 这一特征用于诊断直径大于1 cm的HCC的灵敏度介于66%～82%之间 ， 特异度高达90% 。 在欧洲和亚洲的一些医疗中心 ， 超声造影也用于判断肝脏结节的性质 ， 不过 ， 它的诊断灵敏度尚处于研究之中 。 对于影像学诊断不清楚的肝脏结节 ， 明确诊断需要进行肝脏活检 。
2.2 分期
大多数HCC患者同时伴有肝脏疾病 。 因此 ， 对于这类患者 ， 在治疗HCC时 ， 临床医师必须权衡治疗肿瘤所带来的利益与医疗干预所来的风险 。 这种HCC治疗的复杂性需要多学科团队的相互协作 ， 包括肝胆外科医师、病理科医师、肿瘤科医师、放射科医师、麻醉科医师和护理人员 。
为了准确地估计HCC患者的预后 ， 任何分期系统不仅需要量化患者的肿瘤负担 ， 也需要量化患者的肝功能和一般机体状况 。 在众多HCC分期系统中 ， 最为常用的是1999年建立的巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer ， BCLC)分期系统 。
BCLC分期系统被各大临床指南所推荐 ， 并且作为临床试验设计的基准根据患者的肿瘤负担、肝功能和一般机体状况 ， BCLC分期系统将所有HCC患者的疾病进展情况分为5期 ， 并且为每一期患者提供了治疗方案推荐和预后估计 。 除BCLC分期系统外 ， 某些地区还在使用其他的分期系统 ， 比如香港肝癌分期系统 。 在BCLC分期系统中 ， 肿瘤负担的量化依据是肿瘤的大小和数目、有无微血管侵犯和有无肝外转移；肝功能的量化依据则是依据传统的Child-Pugh评分 。
三、肝细胞肝癌的治疗
3.1 外科手术
对于HCC而言 ， 外科手术的最佳适应证是处于BCLC 0期或A期的患者 。 对于这类患者 ， 术后5年生存率高达60%以上 ， 并且术后病死率低(<3%) 。 这类患者在术后5年的复发率约70% 。 目前 ， 虽然有各种预测系统用于术后患者的复发风险预测 ， 但是均未投入临床使用 。
肝移植作为HCC治疗的方式之一 ， 它不仅能够移除肿瘤 ， 还能够同时治疗其他肝脏疾病 。 米兰标准(单发肿瘤 ， 直径≤5 cm或多发肿瘤 ， 但数目≤3 ， 且肿瘤的最大直径不超过3 cm)是HCC患者能够接受肝移植的常用评判标准 。 血管侵犯或肝外转移是肝移植的禁忌证 ， 因为这类患者移植后的复发风险极高 。 对于满足米兰标准的肝移植患者 ， 术后5年生存率高达60%～80% ， 10年生存率为50% ， 术后复发风险低于15% 。 对于不满足米兰标准的HCC患者 ， 可通过消融或者经动脉疗法来降期以满足米兰标准的要求 。 肝移植最大的局限性是供肝来源不足 。
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