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「看医界」急性肺栓塞死亡，医方被判赔11万！( 二 )


最终结论 ， 医方的上述诊疗行为与患者出现急性肺栓塞 ， 继而因抢救无效最终死亡存在不能除外的因果关系 ， 建议 医方承担轻微责任 。
患方对鉴定结论不认可 ， 对鉴定中心进行了书面质询 ， 鉴定机构对质询问题进行了一一回复：
1. 本案者术前化验血小板511×109/l ， D-2聚体明显超出正常参考值范围 ， 请问鉴定专家 ， 以上检査结果是否提示患者具有下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的风险？本例患者是否“属于常规预防静脉血栓栓塞措施的人群”?
答：患者入院后医方完善了各项检查 ， 术前第一次血常规提示血小板638×10^9/L ， 3天后复查血小板511×10^9/L；并给予了下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓 ， 无手术禁忌 。 血小板升高的确属于血栓高危 ， 但血栓形成受很多因素影响 ， 血小板异常并非唯一的因素 。 术后患者肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动 。 医方在该患者的诊治过程中遵守了相关医疗规范 。 术前已进行了防范 ， 并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知 ， 血小板高不是手术绝对禁忌 ， 术后也嘱患者“适当下地活动” 。 本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防 。 关于是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病 ， 主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素 。 本患者没有上述因素 ， 故不需抗凝药物预防 。 关于术前机械预防措施 ， 是否应该放置滤网 ， 这个并非常规预防措施 ， 而且为有创性治疗 ， 因此机械预防也无必要 。 其它也没有更多的干预措施 。
2. “肢体运动不存在障碍 ， 手术时间短”就不用采取任何预防措施 ， 是否有相关依据?相对于本案患者进行过1个多小时神经外科手术、高龄、术前血栓相关化验结果明显异常等高风险 ， 以“肢体运动不存在障得 ， 手术时间短”为由不给患者提供预防措施不存在过错的依据是什么?
答：肢体运动不存在障碍 ， 手术时间短 ， 均为深静脉血栓形成的低危因素 。 医方已在术前术后进行相应评估及检查 ， 并在术后嘱患者早期下床活动 。 本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防 。 医方术前术后均按照诊疗规范进行评估及检查 ， 其它也没有更多的干预措施 。
3. 依据病程记录 ， 既然医方在术前考虑有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能 ， 按照临床实践 ， 如果考虑到有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能 ， 是否该进行血栓相关的预防措施?
答：医方术前已进行了防范 ， 下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓 ， 并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知 ， 无明显手术禁忌 。 患者术后恢复良好 ， 生命体征平稳 ， 并无任何静脉血栓发生的症状或体征 ， 如下肢肿痛及颜色改变等 。 术后第二天、第三天病历均记录“适当下地活动”、“逐步增加下地活动” ， 符合术后早期活动原则 。 医方给予了相关的预防措施 。
4.请问临床上对于下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞相关的预防措施包括哪些?是否有既可以预防血栓及肺动脉栓塞 ， 又不会给患者带来损害的预防措施 ， 比如机械预防等?
答：预防措施包括早期活动、药物、机械预防措施等 。 该患者术后肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动 。 术前是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病 ， 主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素 。 本患者没有上述因素 ， 故不需抗凝药物预防 。 功能神经外科手术为国际上公认的血栓低危、出血高危性手术 。 本案为功能神经外科开颅手术患者 ， 出血风险高、出血后果严重 ， 不适宜应用抗凝药物 。 关于术前机械预防措施 ， 是否应该放置滤网 ， 这个并非常规预防措施 ， 而且为有创性治疗 ， 因此机械预防也无必须 。 本患者术前做了超声筛查 ， 已充分遵循血栓预防相关指南的要求 。
5. 面神经根血管减压术是择期手术 ， 并非急诊手术 ， 请问专家术前查房记录显示患者术前血小板511×10^9/L、D-二聚体定量1.48mg/L ， 结果明显异常 ， 对于择期手术是否可以等待指标调整正常之后再行手术 ， 可否降低患者术后发生静脉血栓、肺动脉栓塞的风险?
答：面神经根血管减压术是择期手术 。 患者入院后完善各项检查 ， 诊断明确 ， 术前检查肝肾功、尿常规、术前传染病常规、胸片及心电图检查均未见异常 ， 腹部超声示肾囊肿；血常规提示血小板638×10^9/L ， 3天后复查血小板511×10^9/L；下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓 。 无明显手术禁忌 ， 术前向患者及家属于交代手术治疗风险及手术并发症可能 ， 患者及家属表示理解 ， 并在《面神经根显微血管减压术知情同意书》上签字 ， 说明患方已了解了手术风险 。 患者术前检查血小板升高 ， 血小板高不是手术绝对禁忌 ， 术前已进行了防范 ， 符合神经外科基本诊疗规范 。
最终 ， 法院依据鉴定意见 ， 按照鉴定结论判决医方对患者的死亡后果 承担10%的赔偿责任 。 赔偿患方医疗费890元、护理费200元、住院伙食补助费90元、营养费54元、丧葬费4713元、死亡赔偿金95186元、精神损害抚慰金10 000元 。 司法鉴定费15 000元 ， 由医方承担10% ， 1500元（ 共计11万余） 。


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