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「看医界」急性肺栓塞死亡，医方被判赔11万！( 三 )


围术期抗凝如何做才能做到“万无一失”？
这起案件涉及的是术后常见的并发症下肢静脉血栓形成 ， 患者因为急性肺栓塞导致死亡 。看了鉴定专家的鉴定意见 ， 好像医方确实有过错：术前指标确实是不正常的 ， 进行一项可以再“择期”的手术 ， 说医方没有尽到谨慎注意义务也不算太牵强 。但是 ， 接着看了鉴定专家对于质询问题的答复 ， 似乎并没有手术的禁忌证 ， 术前评估也算是到位 ， 术后处理也算符合常规 。
轻微责任是怎样来的？大概是说本可以不让患者冒险手术 ， 手术推后就是了 ， 和患者说明白可能有风险 ， 劝说患者放弃手术才是正解 。
围术期血栓性疾病容易发生 ， 当然机理很复杂 ， 比如说应激、免疫、神经、内分泌 ， 反正多种因素综合作用的 ， 导致围术期 ， 特别是术后容易发生血栓性疾病 ， 比较常见的是下肢静脉血栓形成引发的肺栓塞 ， 或是心脑血管疾病 。 针对这些问题 ， 有很多国外的指南对围术期的风险评估、预防性抗凝治疗、出血风险干预等问题都进行了推荐 。 针对下肢静脉血栓形成和肺栓塞 ， 在2018年我国也发布了指南 ， 就是鉴定专家提到的《肺血栓栓塞症诊治及预防指南》 。对比着这个指南 ， 看看医方在诊疗过程中是否有过错 。
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术前静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估
指南中 ， 内科、外科患者均需要进行VTE的风险评估 。 国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估 ， 按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)（表1） 。 国内研究显示Caprini风险评估模型同样适用于国人 。
表1 手术患者VTE风险评估表(Caprini评分表)
「看医界」急性肺栓塞死亡，医方被判赔11万！
本文插图

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评估后的风险分级及预防措施
在对患者的风险进行评估后得出评分 ， 后需要根据风险程度 ， 对不同风险等级的患者给予对应的预防措施 。 预防措施主要包括机械预防和药物预防 。 （表2）
表2 评分后危险度分级及预防方案
「看医界」急性肺栓塞死亡，医方被判赔11万！
本文插图

如此看来 ， 手术患者应在术前应用评分量表对患者进行评分 。 本例患者利用Caprini评分表进行评估 ， 患者年龄61~74岁得分2分 ， 大手术（＞45min）再得2分 ， 4分就是 中等风险 。 患者没有“外科住院患者出血危险因素” ， 算是“不伴高出血风险” ，对应表格应给予低分子肝素、普通肝素或使用间歇充气加压泵 。
如何处理才算是完全呢？术前检查后 ， 应该拿出一张量表进行评分 ， 评分表就算不放在病历里面 ， 也应该把评分情况、VTE风险等级以及应该进行的预防措施方案写在病程记录中 。 然后 ， 在仔细评估后 ， 权衡利弊谨慎确定治疗方案 ， 然后与患者充分沟通 ， 告知风险 ， 最终明确方案 。
高凝状态 ， 到底该如何诊断？
对于老刘来说 ， 高凝状态似乎就是一个概念 。 处于高凝状态的患者容易患血栓性疾病 ， 对于内科医生来说 ， 更多的是重视心脑血管疾病和肺栓塞 。 但如果说起高凝状态的“确诊标准” ， 还是真说不清楚 。 搜索了一些文献 ， 发现评价为高凝状态的一些指标：
1. D-二聚体：D-二聚体可以特异性地反映凝血及继发性纤溶激活 。 D-二聚体升高表明血管内有纤维溶解 ， 可反映血栓的形成 。 D-二聚体升高 ， 可以考虑血液高凝状态 。 常用的D-二聚体、凝血活酶时间和凝血酶原时间 ， 一般都是结合在一起看的 。
2. 凝血功能：凝血功能常用来判断是否发生血液高凝状态 。 如部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间(PT)缩短 ， 应考虑血液高凝状态的发生 。 纤维蛋白原也是评价高凝状态是可参考的指标 。
3. 血栓弹力图（thromboelastogram ， TEG） ， 可以反映凝血全过程以及纤维蛋白形成的动力学变化 ， 还可以作为抗血栓治疗的动态监测指标 。 现已被用于凝血状态的评估以及预防性抗凝的监测 。
临床上 ， 红细胞增多、血小板增多、血脂增高也可导致高凝状态 。 虽然在VTE的风险评估中都没有出现这些指标 ， 但如果判断为处于高凝状态 ， 可能对治疗决策还是有些影响 。
本案最终判决医方承担10%责任 ， 到底医方冤不冤？见仁见智吧！临床上可以看到一种现象 ， 某患者的手术一个医院不敢做 ， 另一个医院敢做 ， 手术做得漂亮 ， 但术后患者还是over了 。
有的时候 ， 一个手术能不能做并不一定取决于手术的难度 ， 而更多的是取决于医生对于手术风险的把控 。 所以 ， 当一个三甲医院都说做不了的手术 ， 患者总或多或少地存在一些问题 ， 有些可能是不容易发现的潜在问题 。 在接手这类患者的时候一定要当心 ， 一定要想一想 ， 不要盲目自信 ， 感觉自己手术做得一流 ， 结果惹祸上身 。
还是那句话 ， 执业有风险 ， 手术需谨慎……（北京联盟_本文原题：轻微责任怎样来的？患者术后4天急性肺栓塞死亡 ， 医方被判赔11万冤不冤？| 医眼看法）


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