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医脉通|综述：重症肌无力治疗大盘点，你想知道的都在这里( 二 )


? 硫唑嘌呤
硫唑嘌呤是一种嘌呤类抗代谢物 ， 可有效预防复发并作为类固醇保留剂使用 ， 通常8-12个月起效 。 剂量通常为每日最高3 mg/kg体重 。 用药前应先检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）的活性 ， 并根据结果调整剂量 。 该药耐受性好 ， 很少出现副作用 。 在罕见的缺乏TPMT的情况下 ， 由于存在骨髓毒性的风险 ， 不应使用该药 。 硫唑嘌呤不被认为具有致畸性 ， 因此如果需要 ， 可以在怀孕期间使用 。
? 霉酚酸酯
霉酚酸酯是一种嘌呤类抗代谢药物 ， 可抑制新的B和T细胞产生 。 通常以2–3 g/日的剂量分两次服用 ， 至少6个月后才能见效 。 在两项对照研究中 ， 霉酚酸酯未能证明可作为类固醇保留剂 ， 可能是因为试验的治疗时间太短 。 其他研究证明霉酚酸酯可以预防复发 。 总得来说 ， 该药有效且耐受性良好 ， 几乎无副作用 。 一些患者在治疗的头几天会有恶心或腹痛 ， 通常会自发消失 。
? 环孢菌素
环孢菌素抑制钙调磷酸酶活性 ， 并选择性地阻断细胞因子 ， 特别是IL-2的转录 。 最高剂量为150 mg ， 每天两次 。 血清水平应为100–150 ng/ml ， 并应定期监测 。 环孢霉素的作用在1-2个月后出现 ， 比硫唑嘌呤和霉酚酸酯更快 ， 因此它经常用于严重无力患者 。 应用该药时可减少类固醇的剂量 ， 特别是当硫唑嘌呤和霉酚酸酯无效或不能耐受时 。 副作用主要是毒性大 ， 应定期监测肾功能和血细胞计数；还可能出现高脂血症或肝功能异常 ， 因此也应检测并治疗；其他副作用还有毛发增多和牙龈增生 。
? 他克莫司
他克莫司（FK-506）的作用与环孢菌素相同 ， 并最终阻断IL-2转录 。 几项非对照研究表明他克莫司有助于难治性MG的治疗 ， 两项对照研究未能证明其作为类固醇保留剂使患者获益 。 他克莫司通常以0.1 mg/kg/天的剂量分两次服用 ， 应定期监测血清水平 ， 并据此调整剂量 。 最常见的副作用是震颤；其他常见的副作用有高血糖、高血压、失眠、恶心或腹泻、头痛和肾功能不全；罕见但严重的副作用有可逆性后部脑病综合征（PRES） 。
? 利妥昔单抗
利妥昔单抗是针对CD20的单克隆抗体 ， 可导致循环B细胞耗竭 。 该药尚未被批准用于MG的治疗 ， 但临床上也应用于MG 。 有研究证明利妥昔单抗是治疗难治性MG的一种安全有效的药物 。 在抗MuSK 抗体阳性MG患者中 ， 其疗效尤为显著 ， 明显改善临床症状 ， 并明显降低抗MuSK抗体滴度 。 利妥昔单抗对抗AChR抗体阳性MG也有帮助 ， 但反应率较低 。 对于血清抗体阴性的MG患者 ， 目前研究尚有限 。
通常仅在临床复发时才需重复输注 。 对利妥昔单抗反应良好的抗AChR抗体阳性 MG患者通常需要重复输注 。 抗AChR抗体和CD20+ B细胞的检测对否需要重新输注无预测作用 ， 但CD27+记忆B细胞水平可能是有预后作用的生物标志物 。
目前研究报道了几种输注方案 ， 但最有效的方法是每周一次以375 mg/m2体表面积的剂量给药 ， 持续4周 ， 然后在1和2个月后再给药两次 。 利妥昔单抗耐受性好 ， 副作用很少见 ， 头痛、恶心和流感样症状是最常见的副作用 ， 有时会在输注过程中出现 。 其他可能会出现的严重副作用有进行性多灶性白质脑病 。 肝炎和结核病血清学检查应在用药前进行检查 。
抗MuSK抗体阳性MG患者主要有严重的延髓和呼吸系统疾病 ， 通常对乙酰胆碱抑制剂、标准免疫抑制剂和免疫球蛋白的反应较差 。 但如上所述 ， 它们对利妥昔单抗反应较好 。 因此 ， 如果抗MuSK抗体阳性MG患者对泼尼松疗效不佳则可考虑应用利妥昔单抗 。
? 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤是叶酸代谢的拮抗剂 。 近期一项针对抗AChR抗体阳性全身性MG患者每周口服甲氨蝶呤的随机、双盲、安慰剂对照试验表明 ， 它非类固醇保留剂 。 尽管它可能在对其他类固醇保留剂无反应的患者中考虑使用 ， 但在MG中很少使用 。


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