肾病|一种保护肾功能的小药片，贼便宜，早一点吃对肾脏更好
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当肾功能受损时 ， 酸（H+ ， 氢离子）排泄减少 ， 会出现代谢性酸中毒 ， 可导致心律失常、呼吸急促、上吐下泻等症状 ， 且会加速肾病进展 。
【肾病|一种保护肾功能的小药片，贼便宜，早一点吃对肾脏更好】我们的肾病患者 ， 经常要查电解质 ， 化验单上有一项指标是二氧化碳（CO2 ， 也叫二氧化碳结合力、碳酸氢根 ， 意思一样） ， 是评价酸中毒的指标 。
治疗代谢性酸中毒 ， 最好的方法是口服碱剂 ， 提高碳酸氢根浓度 ， 常用的碱剂有枸橼酸钠、碳酸氢钠 。 临床上最常用的是口服碳酸氢钠（小苏打） ， 是一种很便宜的白色小药片 ， 100片一瓶只要几块钱 ， 平均一片只要几分钱 。
碳酸氢根的正常值是22mmol/L以上 ， 若低于22mmol/L ， 则需要采取纠正酸中毒的治疗 。
真的是低于22才要治疗？现行标准是2012年制定的 ， 改善全球肾脏病预后组织在2012年发布的《慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》建议 ， 对二氧化碳结合力≤22 mmol/L的CKD患者进行纠酸治疗 。
但这里有一个问题：二氧化碳结合力（或是说碳酸氢根HCO3-）这个指标 ， 真的能代表酸中毒吗？
实际上 ， 二氧化碳结合力正常的患者 ， 也可能存在氢离子（H+）潴留 ， 叫做“隐匿性H+潴留” ， 出现“亚临床代谢性酸中毒” ， 给予碱性药物亦可改善肾病进展 。
只要肌酐高了 ， 就很可能存在H+潴留 ， 不少2期肾病患者就有代谢性酸中毒 。 但在实际的临床治疗中 ， 往往是进展到3期或4期后 ， 酸中毒才被发现（碳酸氢根低）、治疗 。
所以 ， 通过碳酸氢根来评价酸中毒是有缺陷的 。
更准确的指标：枸橼酸盐、铵根亚临床代谢性酸中毒并不是那么好发现 ， 因为H+潴留不好检测 。
准确方法是口服负荷剂量NaHCO3后 ， 检测患者碳酸氢根的变化 ， 结果准确 ， 但繁琐、有创、耗时 ， 临床难以普及 。
怎么办呢？我们还有两项指标：尿铵根离子（NH4+）、尿枸橼酸盐 。
一项研究显示 ， 对碳酸氢根正常的患者 ， 连续给予产生碳酸氢根的水果和蔬菜（相当于碳酸氢钠片） 。 30天后 ， 发现他们的H+潴留减少了 。 而且还发现 ， 尿枸橼酸盐排泄的变化与H+潴留水平的变化一致 。
在另一项研究中发现 ， 随着肾功能的进展 ， 在尿铵根离子降低1年后 ， 碳酸氢根会跟着降低 ， 提示尿铵根离子有预测碳酸氢根的作用 。
尿液中枸橼酸盐、铵根的降低 ， 是发现H+潴留的准确且便捷的方法 。
小结碳酸氢钠是否对肾功能正常的患者有益？证据有限 ， 还需要进一步研究 。 但可以确定的是 ， 纠正酸中毒对肾功能有益 ， 越早越好 。
如何发现早期的酸中毒（H+潴留）？现行标准是根据碳酸氢根来估计 ， 但存在滞后性 ， 难免耽误病情 。 咱们的肾科大夫以及肾病患者 ， 都应该重视尿液中的枸橼酸盐、铵根 ， 及早发现H+潴留并进行纠酸治疗 ， 避免肾功能因此而受损 。
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