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健康险|宏观看人口，中观看政策、微观看路径，他们说这才是掘金万亿大健康产业的正确姿势( 三 )


第一 ， 明确中国特色医疗保障内涵 ， 构建以社会医疗保险为主体的多层次保障体系 。
第二 ， 医保的角色将从被动付费方转为战略购买者 。
第三 ， 治理体系涉及到法治化、社会化、专业化的内容 。
这其中“医保将逐渐从过去的被动付费方转向战略购买方”无疑尤其值得关注 。 对此 ， 顾雪非指出 ， 在传统的制度模式下 ， 医保虽然号称代表参保人的利益 ， 但实际上首要考虑的是基金的平衡 ， 是被动埋单人的角色；改革后 ， 医保要关注医疗服务的效率、质量、反应性等绩效指标 ， 实现战略性购买 ， 参保人群健康产出最大化才是终极目标 。
他同时指出 ， “战略购买”涉及内容丰富 ， 不只是支付方式改革 ， 也不能简单理解为目前推行的集中采购 。 实际上 ， 战略购买的核心思想是用既有的基金投入获得最大的健康产出 ， 在治理机制完善、保障范围（服务包）选择、支付方式、绩效评价等方面都需要作出努力 。
微观
亟待重塑健康险认知
5、健康管理本质是一种筹资和分摊机制 ， 并不适用保险的大数法则；健康险本质则是对人的全生命周期的一种管理机制
保险公司对健康险趋之若鹜 ， 将健康险视为未来重要的业务方向 ， 但实际上 ， 在专业人士看来 ， 健康险的经营逻辑与寿险有着本质的不同 。 近年来 ， 健康险快速增长 ， 很大程度来源于重疾险的增长 ， 而重疾险因为是定额给付产品 ， 其性质更类似于寿险 。
方力表示 ， 健康险的本质是经营人的健康 ， 传统保险的核心是大数法则 ， 目前 ， 大数法则并不适用于健康险 。
以国内为例 ， 每年门诊量超过80亿次 ， 平均每人每年看6次病 ， 对于个人而言 ， 意味着该风险的发生率高达600% ， 显然与保险所遵循的大数法则不符 。
无论是商业健康险 ， 还是社会医疗保险、健康维护组织 ， 健康管理的本质是一种筹资和分摊机制 ， 并没有体现出很多保险的特征 。
当然 ， 仅仅解决了筹资和分摊的问题 ， 并不能真正解决健康问题 ， 能够支付且能够维护健康才是目的 。 回到保险的本质上 ， 健康险本质上是对人的全生命周期的一种管理机制 。
6、中国VS美国 ， 健康管理水平差异巨大 ， 提高医生收入、医生决策正确性 ， 减少以药养医 ， 以达到控费目的 ， 是国内商业健康险可以探索的空间
方力通过对比中国与美国健康险市场的不同 ， 指出 ， 中美两国均是老年人占据了60%以上的医疗费用 ， 从这个角度看 ， 健康管理的核心应该是对中老年人、对慢病人群进行管理 ， 以达到控费、盈利的目标 ， 或者是将健康人群纳入筹资范围 。
美国保险公司整合健康服务、优化药品福利管理 ， 取得显著成效 。 数据显示 ， 目前 ， 美国药费在整体医疗支出中的比例仅为10%左右 ， 而我国却高达30%-40% ， 二者的支付和管理能力差距可见一斑 。
与此同时 ， 在美国的医疗链条中 ， 医生费用占比高 ， 这也与中国情况相反 。 理论上看 ， 医生在整个产业链当中创造了最大价值 ， 理应获得最大利益 ， 但目前在国内 ， 受限于各种条件 ， 很难对医生实行统一的管理模式 ， 且医生收入普遍不高 。
通过提高医生收入、医生决策正确性 ， 减少以药养医 ， 可以达到控费目的 ， 这是国内商业健康险可以探索的空间 。
7、HMO模式有其弊端 ， 所追求的不是人群的健康 ， 而是更多的基金节余 ， 需要避免
近年来 ， 不少保险公司乃至保险科技公司打出了“打造中国版HMO”的口号 ， 通过并购一系列的医疗服务平台、机构等 ， 试图创造中国的管理式医疗模式 ， 通过构建大健康生态圈 ， 以达到控费的目的 。
但与会嘉宾指出 ， HMO本身也是存在问题的 。 例如顾雪非就指出 ， HMO存在弊端 ， 其中的保险公司所追求的不是人群的健康 ， 而是更多的基金节余 ， 而基金节余既可以通过改善人群健康的方式获得 ， 也可以通过服务不足来获得 ， 这是国内改革需要避免的 。


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